En Cartagena de Indias D.T. y C. (Colombia),
De una parte, CENTRO HOSPITALARIO SERENA DEL MAR S:A identificada con número de NIT 900482242-8, con domicilio en la Km 8, Vía al Mar en Cartagena, Colombia.
De otra parte quien autoriza el uso de su imagen en adelante el PACIENTE, expresamente manifiesta su voluntad de participar a través de su imagen en las comunicaciones del CENTRO HOSPITALARIO SERENA DEL MAR S.A.
El PACIENTE autoriza al CENTRO HOSPITALARIO SERENA DEL MAR S.A a usar los derechos de imagen o parte de las mismas para ser publicadas en video, comercial TV, fotos, vallas, redes sociales, página web y catálogo corporativo de los proyectos en las que intervine como PACIENTE.
Mi autorización no tiene ámbito geográfico determinado por lo que el CENTRO HOSPITALARIO SERENA DEL MAR S.A. podrá utilizar esas imágenes, o parte de las mismas en todo el país y fuera del mismo.
Mi autorización se refiere a la totalidad de usos que puedan tener las imágenes, o partes de las mismas, en las que aparezco como PACIENTE, utilizando los medios técnicos conocidos en la actualidad y los que pudieran desarrollarse en el futuro y para cualquier aplicación. Todo ello con la única salvedad y limitación de aquellas utilizaciones o aplicaciones que pudieran atentar al derecho al honor en los términos previstos.
Mi autorización no fija ningún límite de tiempo para su concesión ni para la explotación de las imágenes o parte de las mismas, en las que aparezco como PACIENTE, por lo que mi autorización se considera concedida por un plazo de tiempo ilimitado para los proyectos anteriormente mencionados.
A través de esta autorización dejo constancia que autorizo el tratamiento de mis datos personales, exceptuando la divulgación de información sensible y de historia clínica; la cual está sometida a reserva.
Aceptando estar conforme con la citada autorización y teniendo capacidad legal para adoptarlo.
Términos y Condiciones
AUTORIZACIÓN INDIVIDUAL PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
Entendemos que la información sobre usted y su salud es personal y estamos comprometidos a proteger la privacidad de esa información. Debido a este compromiso, debemos obtener su autorización por escrito antes de que podamos usar o divulgar su información médica protegida para los fines que se describen a continuación. Este formulario proporciona esa autorización y nos ayuda a asegurarnos de que esté debidamente informado de cómo se utilizará o divulgará esta información. Lea atentamente la siguiente información antes de aceptar los términos de esta autorización.
USO Y DIVULGACIÓN CUBIERTOS POR ESTA AUTORIZACIÓN
¿Quién usará y divulgará mi información? HSS divulgará la información que envíe sobre su experiencia con HSS publicándola electrónicamente en www.hss.edu y/o en los canales de redes sociales de HSS. HSS le enviará mensajes sobre el estado de su envío a través del proveedor de servicios de correo electrónico elegido por HSS (actualmente MailChimp). HSS puede usar la información que envíe para contactarlo y solicitar permiso para usar la información que envíe sobre su experiencia con HSS para otros fines. HSS también puede usar la información que usted envíe sobre su experiencia con HSS para: (i) fines educativos, de capacitación y/o promocionales en HSS y/o en cualquier otro lugar; (ii) publicidad, publicidad (impresa, digital y/o televisiva), publicaciones y/o solicitud de contribuciones; y/o (iii) emisión y/u otra exhibición o visualización pública.
¿Quién verá mi información? Cualquier persona que visite www.hss.edu y/o canales de redes sociales de HSS puede ver o usar la información que usted envíe. Los administradores del proveedor de servicios de correo electrónico que HSS utiliza para enviarle mensajes de estado también tendrán acceso a información limitada, principalmente su dirección de correo electrónico. Además, en el caso de que HSS utilice su información como se describe anteriormente, los miembros del público en general verán la información.
¿Qué información se utilizará o divulgará? La información utilizada y divulgada se limitará a la información que envíe a través de este sitio web.
La información publicada / divulgada en www.hss.edu y / o canales de redes sociales de HSS, o utilizada y / o divulgada como se describe anteriormente, puede incluir:
- Te llamas
- la ciudad/pueblo, estado/provincia/territorio y país donde vive;
- la historia de su atención en HSS con información sobre su condición/lesión, diagnóstico y
- tratamiento (incluida la cirugía, si corresponde);
- el nombre de su(s) médico(s), terapeuta(s) y otros cuidadores de HSS; y su foto y/o video.
La información divulgada al proveedor de servicios de correo electrónico de HSS, y utilizada por HSS para contactarlo, incluirá su:
- Nombre;
- y Dirección de correo electrónico.
Si envía información confidencial, esa información se eliminará de su envío antes de que su historia se publique en www.hss.edu y / o canales de redes sociales de HSS, o si la información confidencial no se puede eliminar de su envío sin comprometer la integridad de su historia, HSS puede negarse a publicar su envío por completo. Los siguientes tipos de información se consideran confidenciales y no se publicarán ni divulgarán:
- información relacionada con el VIH (que es cualquier información que indique que se ha hecho una prueba relacionada con el VIH, o tiene infección por VIH, enfermedad relacionada con el VIH o SIDA, o cualquier información que pueda indicar que ha estado potencialmente expuesto al VIH);
- Información sobre el abuso de sustancias;
- Información sobre la atención psiquiátrica/psicoterapéutica;
- Información sobre enfermedades de transmisión sexual;
- Información sobre la tuberculosis; y
- Información genética.
¿Cuál es el propósito del uso o divulgación? El propósito del uso o divulgación es compartir su experiencia con HSS.
¿Cuándo expirará esta autorización? Esta autorización expirará 15 años a partir de la fecha en que la envíe a HSS. Después de la expiración de esta autorización, HSS no usará ni divulgará su información de salud para los fines descritos en este documento, a menos que usted autorice dicho uso o divulgación adicional mediante la presentación de otra autorización.
ENTENDIMIENTOS ESPECÍFICOS
Al aceptar los términos de esta autorización, usted autoriza el uso o divulgación de su información médica protegida, como se describe anteriormente. Esta información puede volver a divulgarse si el destinatario (s) descrito en esta autorización no está obligado por ley a proteger la privacidad de la información, y dicha información ya no está protegida por las regulaciones federales de privacidad de la información de salud.
Usted tiene derecho a negarse a aceptar los términos de esta autorización. Su atención médica, el pago de su atención médica y sus beneficios de atención médica no se verán afectados si no está de acuerdo con los términos de esta autorización, pero no se nos permitirá divulgar su información como se describe en esta autorización sin su consentimiento.
Usted tiene derecho a recibir una copia de esta autorización después de haber aceptado sus términos. Si desea una copia de esta autorización, envíe su solicitud a: Hospital for Special Surgery, Web Department, 535 East 70th Street, New York, NY 10021.
Si acepta los términos de esta autorización, tendrá derecho a revocarla en cualquier momento, excepto en la medida en que HSS ya haya tomado medidas basadas en su autorización. Para revocar esta autorización, escriba a Hospital for Special Surgery, Web Department, 535 East 70th Street, New York, NY 10021.
A menos que usted declare a continuación que es el representante personal de un paciente adulto o menor de edad, HSS solo publicará información sobre usted. Si envía información sobre otro paciente o individuo que podría considerarse información de salud protegida, esa información se eliminará de su envío antes de que su historia se publique en los canales de redes sociales de www.hss.edu y / o HSS, o si la información no se puede eliminar de su envío sin comprometer la integridad de su historia, HSS puede negarse a publicar su envío por completo.
