Reemplazo de hombro

Hombro

El reemplazo total de hombro es un procedimiento muy exitoso para reducir el dolor y restaurar la movilidad en pacientes con artritis de hombro en etapa terminal y, en algunos casos, después de una fractura grave de hombro. La cirugía de reemplazo de hombro alivia el dolor y ayuda a restaurar el movimiento, la fuerza y la función del hombro. Un año después de la cirugía, el 95 % de los pacientes tienen una función sin dolor, lo que les permite ejercitar el hombro para recuperar la fuerza y el movimiento. La mayoría de los pacientes pueden volver a jugar golf o tenis, nadar, hacer yoga o pilates y otras actividades físicas que antes evitaban debido al dolor en el hombro.

¿Qué es la cirugía de reemplazo de hombro?

El reemplazo total de hombro, también conocido como artroplastia total de hombro, es la extirpación de partes de la articulación del hombro, que se reemplazan con implantes artificiales para reducir el dolor y restaurar el rango de rotación y movilidad. Es muy eficaz para tratar el dolor intenso y la rigidez causados por la artritis en etapa terminal.

La artritis del hombro es una afección en la que el cartílago liso que cubre los huesos del hombro se degenera o se desintegra. En un hombro sano, estas superficies de cartílago permiten que los huesos se deslicen cómodamente unos contra otros. Cuando estas superficies de cartílago desaparecen, los huesos entran en contacto directo, lo que aumenta la fricción y hace que se vuelvan ásperos y se dañen entre sí. El movimiento de hueso sobre hueso puede ser bastante doloroso y difícil. Las superficies de reemplazo artificiales implantadas quirúrgicamente restauran el movimiento, la fuerza y la función sin dolor.

¿Qué causa las condiciones tratadas por la cirugía de reemplazo de hombro?

Hay dos tipos básicos de artritis que afectan el hombro.

• Osteoartritis (OA): Este es el desgaste físico del cartílago dentro de la articulación que se desarrolla a partir de años de uso. Aunque muchos adultos mayores experimentan OA en algún momento, es más probable que la tengan en las rodillas, las caderas o los dedos que en el hombro. La osteoartritis en el hombro es más común en personas excepcionalmente activas (incluso a edades más jóvenes), como tenistas, levantadores de pesas y otros atletas que ejercen una presión continua sobre sus hombros. En algunos casos, una lesión aguda grave desencadena o contribuye a este daño a largo plazo, por ejemplo:
  • manguito rotador desgarrado
  • fractura de hombro
• Artritis inflamatoria (IA): este es un término general para varias enfermedades autoinmunes crónicas que no tienen una causa completamente conocida. Los dos principales que afectan al hombro son:
  • artritis reumatoide
  • espondiloartritis anquilosante

Muchas personas con estas afecciones que se someten a cirugías de reemplazo experimentan una reducción del dolor y una mejor función en el hombro. (Algunos pacientes con espondilitis anquilosante también pueden beneficiarse del reemplazo de codo).

¿Cómo sé si necesito un reemplazo de hombro?

La razón más común por la que una persona se somete a esta cirugía es cuando tiene dolor de artritis en el hombro que no se puede controlar con tratamientos no quirúrgicos. El dolor suele ir acompañado de una rigidez progresiva y una sensación de rechinamiento o chirrido en el hombro.

Estos síntomas indican que los huesos que forman la bola y la cavidad de la articulación del hombro se frotan entre sí porque el cartílago que debería estar entre ellos se ha desgastado.

Diagnóstico de afecciones que pueden tratarse con un reemplazo de hombro

Para diagnosticar la artritis en el hombro, un médico ordenará una serie de radiografías estándar. También puede ser necesaria una tomografía computarizada para evaluar la integridad ósea de un paciente, y es posible que se solicite una resonancia magnética nuclear (RMN) para determinar el estado de los tejidos blandos circundantes importantes, como el tendón del manguito de los rotadores.

Si el médico sospecha que puede haber daño en los nervios, en base a conversaciones con el paciente, se puede ordenar una prueba de EMG o un estudio de conducción nerviosa para evaluar los nervios que alimentan los músculos importantes del hombro.

¿Quién no debería hacerse un reemplazo de hombro?

Ciertos pacientes no son buenos candidatos para el reemplazo de hombro. Estos incluyen aquellos que:

• tienen síntomas que no son significativamente incapacitantes
• experimenta pérdida o parálisis tanto del manguito rotador como de los músculos deltoides
• tener infecciones activas
• tiene una enfermedad progresiva del sistema nervioso que ha afectado a la articulación (evaluado caso por caso)

Además, algunos pacientes que experimentan osteoartritis en etapa temprana pueden desear probar primero un tratamiento conservador no quirúrgico de su afección para determinar si es necesario o se puede retrasar un reemplazo de hombro. Tales medidas incluyen:

• fisioterapia
• AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos)
• inyecciones de corticosteroides

¿Cuáles son las opciones alternativas al reemplazo del hombro?

Un procedimiento de artroscopia de hombro se recomienda con frecuencia a las personas que tienen afecciones del hombro que involucran los ligamentos, músculos y tendones circundantes, como:

• lesión del manguito rotador
• labrum del hombro desgarrado

La artroscopia es uno de los tipos más comunes de cirugías de hombro y es atractiva para muchos pacientes porque es mínimamente invasiva. Sin embargo, la cirugía artroscópica trata principalmente las condiciones que causan la artritis, en lugar de la artritis misma. Este tratamiento generalmente es útil en pacientes que aún no tienen artritis de hueso con hueso.

¿Cómo se hace el reemplazo de hombro?

En la cirugía de reemplazo de hombro tradicional, la cabeza humeral dañada (la bola de la articulación) se reemplaza con una bola de metal y la cavidad glenoidea (la cavidad de la articulación) se reemplaza con una copa de plástico suave. (La cabeza humeral se encuentra en la parte superior del húmero, el hueso de la parte superior del brazo, y la cavidad glenoidea se encuentra en la escápula, el omóplato).

Este sistema de implante de metal sobre plástico (en lugar de metal sobre metal) se utiliza prácticamente en todos los reemplazos de hombro. En algunos pacientes, como aquellos con fracturas severas de hombro de la cabeza humeral, se puede recomendar un reemplazo parcial de hombro (llamado reemplazo hemi). Esta técnica reemplaza solo el componente de bola.

Anestesia

Durante un reemplazo total de hombro, el paciente puede recibir anestesia regional con bloqueo interescalénico o anestesia general, o ambas. Durante la operación, el paciente se colocará sentado en posición vertical y parcial o completamente sedado.
Pasos quirúrgicos de un reemplazo de hombro tradicional

Una cirugía de reemplazo de hombro tradicional (anatómica) se compone de los siguientes seis pasos básicos:

• El cirujano separa los músculos deltoides y pectorales para acceder al hombro en un área mayormente libre de nervios (para minimizar el daño a los nervios).
• El hombro se abre cortando uno de los músculos frontales del manguito de los rotadores, que cubre el hombro. Esto "abre la puerta" para permitir que el cirujano vea y manipule las partes artríticas de la bola y la cavidad del hombro.
• Se eliminan las secciones artríticas de la articulación.
• Se insertan los componentes del alvéolo, la bola y el vástago del implante. El componente de bola de metal se une al vástago, que se extiende hacia abajo dentro del húmero del paciente.
• La incisión del músculo del manguito rotador se cierra y se sutura.
• La incisión externa (al nivel de la piel) se limpia y se sutura, y se aplica un vendaje como cobertura temporal.

¿Qué es un reemplazo inverso de hombro?

Un reemplazo de hombro inverso es un diseño en el que se intercambian las posiciones de la bola y la cavidad: se coloca un implante de bola de metal donde estaba la cavidad natural del paciente y se coloca un implante de cavidad de plástico en la cabeza humeral.

Este diseño inverso tiene más estabilidad y no necesita los tendones para mantenerlo en su lugar. Su movimiento está controlado por el músculo deltoides en lugar del tendón del manguito rotador. Esto lo convierte en una opción ideal cuando el hombro dañado necesita superficies nuevas, pero no tiene tejidos blandos suficientemente sanos para soportar la estabilización y el movimiento. Se realiza comúnmente en pacientes que tienen artritis en el hombro y un desgarro más grave del manguito de los rotadores. 

La justificación del diseño para el reemplazo inverso del hombro es la siguiente: en una persona sana, la bola del hombro descansa contra la cavidad (en lugar de estar profundamente contenida dentro de la cavidad, como en una articulación de la cadera). Debido a esta posición, la bola se apoya en los tendones que lo rodean y la cavidad lo mantienen en su lugar y lo mueven. Pero con algunos tipos de artritis, estos tendones están gravemente dañados, desgarrados o no funcionan. En tales casos, el implante de bola utilizado en un reemplazo de hombro tradicional tendría sin tejido blando para mantenerlo en su lugar y/o para moverlo.

Tipos de implantes de reemplazo de hombro

Todos los sistemas de reemplazo de hombro comparten los mismos componentes básicos: una bola de metal que descansa sobre un encaje de plástico (polietileno). Pero sus diseños varían.

En reemplazos anatómicos de hombro

El encaje de polietileno en un reemplazo de hombro tradicional a menudo se cementa al hueso que lo rodea, al menos en parte, para que la fijación al hueso sea inmediata. El balón protésico tiene un vástago que suele colocarse dentro del húmero sin necesidad de cemento. En la mayoría de los casos, el diseño de la prótesis de vástago promueve la osteointegración, en la que el hueso natural del paciente crece en el material protésico.

En reemplazos inversos de hombro

Los componentes siguen siendo de metal y plástico, pero al revés: la bola de metal se une a la cavidad existente del paciente y una nueva cavidad de plástico se une a la parte superior del húmero del paciente, que anteriormente incluía la bola natural del hombro anatómico.

El vástago está diseñado para ser no cementado para promover el crecimiento interno del hueso en la prótesis. El encaje de plástico también cuenta con una clavija de metal que permite que el hueso natural del paciente crezca en el implante.

¿Cuáles son los riesgos y complicaciones de un reemplazo de hombro?

Las complicaciones son raras en el reemplazo total de hombro, pero pueden incluir:

• inestabilidad (la bola se sale del encaje)
• infección
• daño en el nervio
• aflojamiento glenoideo
• rigidez*

*Un hombro artrítico suele estar muy tenso antes de la cirugía. Sin embargo, si la rigidez sigue siendo un problema en un hombro después de que se restauró el movimiento durante la cirugía, esto suele ser el resultado de una rehabilitación incompleta. Los esfuerzos continuos de fisioterapia suelen ser efectivos para restaurar el movimiento y la fuerza del hombro.

¿Cuánto tiempo lleva recuperarse de un reemplazo de hombro?

Por lo general, los pacientes tardan ocho semanas o más en recuperarse. Pueden pasar varios meses antes de que un paciente pueda hacer trabajos pesados o ejercicios de fuerza extenuantes.

El día de la cirugía

El paciente se despertará en la sala de recuperación con el brazo inmovilizado a un lado en un cabestrillo de lona removible. Los pacientes generalmente experimentan algún dolor temporal debido a la cirugía, pero no es el mismo tipo de dolor que experimentaron debido a la artritis. El dolor artrítico está en gran parte ausente a partir de ese momento.

El día después de la cirugía

Se tomarán radiografías para determinar si el implante está correctamente colocado. Después de confirmar el rango de movimiento y la estabilidad del implante, ese mismo día comenzará la fisioterapia. Los pacientes generalmente notan de inmediato que el hombro es más fácil de mover y la sensación de rechinamiento desaparece.

El hombro se inmovilizará con un cabestrillo durante la fase inicial de rehabilitación para permitir que los tendones que se han reparado cicatricen. Este sling es removible para ducharse y para ejercicios de rehabilitación. La movilidad mejora a lo largo del período de fisioterapia.

Línea de tiempo para la recuperación completa

Poco después de la cirugía, se le permite al paciente usar la mano y la muñeca. Los plazos habituales para la recuperación completa son los siguientes:

• Seis semanas: el paciente puede usar todo el brazo, incluido el hombro, para actividades ligeras.
• Ocho semanas (más en algunos casos): el paciente puede comenzar a usar el brazo y el hombro de forma activa y sin restricciones.
• Tres meses: la mayoría de los pacientes se sienten razonablemente cómodos, tienen un rango de movimiento de aproximadamente la mitad de lo normal y experimentan cierta debilidad.
• Seis meses: la mayoría de los pacientes no sienten dolor (aunque pueden experimentar dolor durante ciertas condiciones climáticas) y tienen movimiento y fuerza aproximadamente dos tercios del nivel normal.
• Un año: aproximadamente el 95 % de los pacientes con reemplazo de hombro no sentirán dolor. El 5% restante generalmente no tendrá más que un dolor relacionado con el clima o un dolor ocasional debido a una actividad excesiva. Asimismo, probablemente no habrá limitaciones significativas de fuerza, dependiendo de la condición del deltoides y del manguito rotador, particularmente si ambos grupos de músculos eran normales antes de la cirugía.

Volviendo al trabajo

La hora exacta en que una persona puede regresar al trabajo depende en gran medida del movimiento y la fuerza del hombro y de cómo progresa el paciente. Típicamente:

• De dos a tres semanas: es posible volver al trabajo de escritorio.
• Se requieren cuatro meses o más de recuperación para trabajos físicos más pesados.

La condición prequirúrgica de los músculos y tendones del hombro de la persona juega el papel más importante en el marco de tiempo de la recuperación de un paciente. Si los músculos y tendones están en buena forma antes de la cirugía, la rehabilitación será más fácil. 

En todos los casos, la rehabilitación postoperatoria adecuada y extensa son factores clave para lograr el máximo beneficio de la cirugía de reemplazo de hombro.