Fractura de pelvis

Cadera

Descripción general de una pelvis fracturada

La naturaleza compleja de estas fracturas se puede entender mejor observando la anatomía involucrada. La pelvis está formada por varios huesos (íleon, isquión y huesos púbicos) que crean un anillo óseo que se une en la sínfisis púbica en la parte delantera y el sacro (un hueso situado en el extremo inferior de la columna) en la parte posterior. Junto con una serie de ligamentos y músculos, los huesos de la pelvis soportan el peso de la parte superior del cuerpo y descansan sobre las articulaciones de la cadera. La pelvis protege los órganos abdominales, incluidos los intestinos y la vejiga, así como los principales nervios y vasos sanguíneos. Las fracturas pélvicas pueden ocurrir en cualquier lugar de los huesos según la naturaleza del accidente y las áreas de impacto.

El acetábulo se refiere a la parte de la pelvis que se encuentra con el extremo superior del hueso del muslo (la cabeza femoral para formar la articulación de la cadera. En una cadera sana, estos dos huesos encajan como una bola y una copa, en la que la bola gira libremente. en la Copa. El cartílago recubre los huesos donde se unen en la articulación y hay poca fricción entre las superficies durante el movimiento.

La mayoría de las personas usan el término "fractura de cadera" para referirse a una fractura del lado de la bola de la articulación, es decir, una fractura en una de las dos secciones del fémur:

• cabeza femoral (la "bola" en la punta del fémur superior)
• cuello femoral (una amplia sección de la parte superior del fémur justo debajo de la cabeza femoral)
   

En este apartado hablamos concretamente de una fractura de copa o acetábulo. Las fracturas del acetábulo son más difíciles de tratar porque el acceso a este hueso es más difícil y debido a la proximidad del acetábulo a los principales vasos sanguíneos de las piernas, el nervio ciático (el nervio principal que surge de la parte inferior de la columna y proporciona sensibilidad y movimiento a la pierna y al pie), los intestinos, el uréter y la vejiga. A diferencia de una fractura de cadera, que se puede tratar con relativa facilidad, para reparar una fractura acetabular, el cirujano ortopédico debe, en esencia, reparar los huesos rotos de adentro hacia afuera.

En las fracturas de este tipo, la cabeza femoral suele atravesar el acetábulo debido al impacto de la caída o del accidente. Si la cabeza femoral termina fuera del acetábulo, esto se conoce como dislocación de la articulación de la cadera. Algunos pacientes tienen tanto una fractura como una dislocación.

Desafortunadamente, los pacientes con fracturas de la pelvis y/o el acetábulo, casi siempre también experimentan lesiones graves en los tejidos blandos circundantes (piel y músculos) y estructuras neurovasculares (nervios, arterias y venas). Además, especialmente en el caso de fracturas pélvicas, los órganos adyacentes pueden lesionarse gravemente. Con ambos tipos de fractura, hay sangrado significativo y riesgo de daño a los nervios.

En pacientes con lesiones múltiples, el tratamiento comienza con el equipo de trauma en el lugar y luego en la sala de emergencias (un equipo de cirujanos generales, anestesiólogos y enfermeras) que trabajan juntos para controlar el sangrado, tratar los daños en la cabeza y el tórax y otros órganos que pueden haber sido afectados, como la vejiga y los intestinos, y para estabilizar los huesos rotos. Durante esta fase temprana de reanimación del tratamiento, es posible que el cirujano ortopédico necesite estabilizar la fractura mediante el uso de un marco externo para mantener temporalmente los huesos en la alineación adecuada mientras se tratan otros problemas. Esto se llama fijación externa temporal. Los cirujanos construyen estos marcos utilizando pasadores de acero que se insertan en el hueso y se unen mediante abrazaderas y varillas y pueden hacerlo muy rápidamente.

Una vez que el paciente está estabilizado (se ha detenido el sangrado y se han tratado otras lesiones potencialmente mortales), las fracturas pueden tratarse definitivamente. El tratamiento exitoso de estos dos tipos de fracturas requiere las habilidades de un equipo interdisciplinario, con cirujanos ortopédicos que trabajan en estrecha colaboración con el equipo de trauma (cirujanos generales), los anestesiólogos y las enfermeras. Después de la cirugía, los especialistas en rehabilitación juegan un papel clave en la recuperación.
Debido a la naturaleza compleja de estas fracturas y debido a que muchos cirujanos ortopédicos no las tratan con regularidad, los pacientes que inicialmente acuden a un hospital comunitario para recibir atención de emergencia a menudo son transferidos a una institución que se especializa en este tipo de lesiones.
 

Objetivos del tratamiento

Al igual que con cualquier fractura, el objetivo principal del tratamiento de las fracturas del acetábulo y la pelvis es devolver al paciente a su nivel funcional anterior a la lesión, en la mayor medida posible. Esto significa regresar cómodamente a las actividades diarias: trabajar y jugar. Médicos, enfermeras y especialistas en rehabilitación diseñan un curso de tratamiento que busca que el paciente recupere toda su fuerza y ​​el rango de movimiento que tenía antes de la lesión.

Para lograr estos objetivos, la alineación adecuada de los huesos durante la curación es vital. Los pacientes con fracturas acetabulares y pélvicas a menudo tienen desplazamiento. En otras palabras, los huesos no están en la posición adecuada y deben realinearse o volver a colocarse en su lugar. Los médicos usan el término reducción para describir este proceso.

Si la superficie de una articulación se cura mal (es decir, con irregularidades), el cartílago que recubre la articulación se rozará y se desgastará, preparando el escenario para una artritis severa de la articulación, pérdida de movimiento, función disminuida y dolor.
 

Tratamientos no quirúrgicos

El tratamiento para pacientes con fracturas pélvicas se basa en una serie de factores que incluyen el tipo de fractura, la estabilidad de la pelvis y el grado de desplazamiento de los huesos. El cirujano ortopédico utiliza la información recopilada a través del examen físico, las radiografías convencionales y las tomografías computarizadas para tomar esta determinación. Los pacientes con una fractura pélvica estable, sin desplazamiento ni dislocación, son los candidatos más probables para el tratamiento no quirúrgico. Algunos pueden requerir una reducción cerrada (realineación sin un procedimiento quirúrgico abierto) bajo anestesia con o sin fijación externa.

Algunos pacientes con fracturas del propio acetábulo también pueden recibir tratamiento no quirúrgico. Por lo general, este tratamiento se selecciona para pacientes que no tienen desplazamiento y/o aquellos que no pueden tolerar la cirugía, como personas con problemas médicos significativos, infecciones u osteoporosis severa. La reducción cerrada se realiza mediante la manipulación realizada mientras el paciente está bajo anestesia o mediante la tracción del paciente.
 

Tratamiento quirúrgico

La realineación de los huesos se puede realizar como una reducción abierta, en la que el cirujano ortopédico hace una incisión para manipular directamente el hueso, o como una reducción cerrada, en la que esta incisión no es necesaria. Una vez que se realinean los huesos, el cirujano utiliza una fijación interna o externa para mantener el hueso en la posición adecuada durante la cicatrización. Se utilizan dispositivos metálicos que incluyen alambres, pasadores, tornillos y placas.

Los pacientes con fracturas pélvicas pueden requerir uno o más procedimientos quirúrgicos. El cirujano puede comenzar con una técnica de Fijación Externa (Ex-Fix) en la que se realiza una reducción abierta o cerrada y luego los huesos se mantienen en su lugar usando un fijador externo o marco. Esto se hace enroscando alfileres en el hueso a ambos lados de la fractura. Estos pines luego se conectan a varillas fuera de la piel, que forman un marco.

Si bien la técnica Ex-Fix a veces es el único procedimiento necesario para reparar una pelvis fracturada, algunos pacientes requieren cirugía adicional o cirugías en las que se usan placas y tornillos internamente para mantener los huesos en su lugar. Según el sitio y la complejidad de la fractura, es posible que el cirujano deba reparar la parte frontal de la pelvis, la parte posterior de la pelvis o ambas. Es posible que se necesiten operaciones separadas para cada área que necesite tratamiento.

Los pacientes con fracturas acetabulares a menudo requieren una reducción abierta con fijación interna (ORIF), especialmente aquellos pacientes que también tienen desplazamiento de la articulación. El cirujano realinea o reduce los huesos con la mayor precisión posible para evitar el desarrollo de problemas relacionados con la lesión, especialmente la artritis. Los huesos se fijan rígidamente con placas y tornillos para evitar futuros desplazamientos y permitir que la rehabilitación comience lo más rápido posible.

Las fracturas del acetábulo generalmente no se tratan durante los 5 a 10 días posteriores a la lesión. Debido a que el paciente experimenta un sangrado significativo con esta fractura, el cirujano ortopédico debe esperar a que los propios mecanismos de coagulación del paciente entren en vigor, generalmente dentro de tres a cinco días. Durante este período, el paciente puede estar en tracción para evitar lesiones adicionales.

Procedimientos preoperatorios

Los pacientes programados para cirugía se someten a una serie de pruebas. Éstas incluyen:

• Análisis de sangre
• Un electrocardiograma (o EKG) que evalúa la actividad eléctrica del corazón
• Una radiografía de tórax para asegurarse de que los pulmones no hayan sido lesionados y no tengan líquido en ellos y que el paciente no tenga infección del pulmón (neumonía)
• Radiografías convencionales (rayos X), tomografía computarizada (tomografía computarizada) o imágenes por resonancia magnética ( IRM ): cada una de estas pruebas ayuda al cirujano a obtener la mayor cantidad de información posible sobre la fractura antes de comenzar la cirugía. Las tomografías computarizadas son particularmente útiles ya que le permiten al médico ver la fractura en varios planos y también ver un modelo 3D de la fractura en un monitor de computadora.
• Venografía por resonancia magnética (MRV): evalúa las venas del paciente. Muchos pacientes con fracturas de pelvis y acetábulo desarrollan coágulos de sangre en las venas de la pelvis, los muslos o la parte inferior de las piernas. Si el coágulo viaja por el cuerpo hasta los pulmones, se denomina embolia pulmonar y puede interferir con la respiración del paciente. Si el MRV muestra la presencia de un coágulo, se inicia inmediatamente el tratamiento para el coágulo. Esto puede incluir la colocación de un filtro de vena cava inferior, que es un "filtro" en la vena principal del corazón para evitar que los coágulos de sangre vayan a los pulmones (embolia pulmonar).
   

Además de estas pruebas, los médicos y las enfermeras controlan con frecuencia el pulso del paciente, la sensación en la extremidad lesionada y preguntan sobre cualquier sensación extraña, como hormigueo o entumecimiento en las extremidades.
 

Cuidado postoperatorio

Después de la cirugía, el manejo del dolor del paciente y el manejo de cualquier complicación que surja debido a la lesión son las principales preocupaciones.

Inicialmente, la medicación para el dolor se administrará mediante una inyección. Sin embargo, muchos pacientes pueden usar una bomba que controla la cantidad de analgésicos administrados. Esto se conoce como analgesia controlada por el paciente (PCA) y ofrece a los pacientes los beneficios de controlar su dolor. Dado que hay una dosis máxima que se puede administrar en un momento dado, no hay peligro de que el paciente reciba demasiada medicación.

Otros medicamentos que se pueden administrar incluyen anticoagulantes para diluir la sangre y evitar el desarrollo de coágulos de sangre e Indocin, que previene la formación de hueso en áreas alrededor de los músculos. (Consulte "Complicaciones" para obtener más información sobre por qué se administran estos medicamentos).

Se alienta a los pacientes a levantarse y levantarse de la cama lo antes posible, ya que hacerlo ayuda a evitar algunas de las complicaciones asociadas con estas lesiones. Se sigue un régimen de fisioterapia para mantener la fuerza muscular y el rango de movimiento durante la recuperación.

Después de la cirugía para reparar una fractura pélvica o una fractura del acetábulo, muchos pacientes continúan sintiendo los efectos del daño a los nervios que podría haber ocurrido durante el evento traumático o la cirugía. Las ramas importantes de los nervios lumbares y sacros pueden estirarse o desgarrarse, especialmente en el caso de fracturas pélvicas inestables. Las lesiones de los nervios provocan una disminución de la sensibilidad en una extremidad y/o dificultad o incapacidad para mover parte de la extremidad. Es difícil predecir si estos nervios se recuperarán por completo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes recuperan cierta sensación y función de la extremidad dentro de los seis a dieciocho meses posteriores a la lesión.
 

¿Cuáles son las complicaciones de la cirugía para una fractura de pelvis?

Durante el tratamiento y la recuperación, los médicos y las enfermeras están atentos a las siguientes complicaciones potenciales:

Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar: Coágulos de sangre que pueden formarse en las venas de la pelvis, los muslos y/o la parte inferior de las piernas y pueden viajar a los pulmones.

• Neumonía: Una infección de los pulmones que puede afectar a cualquier paciente que esté postrado en cama y no pueda expandir sus pulmones tan completamente como normalmente lo hacen.
• Problemas de la piel resultantes de estar en una posición durante un largo período de tiempo
• Complicaciones musculares por inactividad.
• Osificación heterotópica, una condición en la que el cuerpo forma hueso por error en un área donde normalmente hay músculo; se requiere un tratamiento inmediato para evitar que este nuevo hueso interfiera con el movimiento de la articulación.
• Daño a la cabeza del fémur: si el revestimiento del cartílago articular de la articulación se ve afectado por una lesión en la pelvis, y particularmente en fracturas del acetábulo, es importante evitar que las superficies de la articulación rocen entre sí y evitar la riesgo de desarrollo futuro de artritis. Antes de la operación, se utiliza tracción o un sistema de cuerdas, poleas y pesos para aliviar la presión en la articulación. Obviamente, la cirugía con reducción abierta y fijación interna se realiza para realinear la articulación con suficiente estabilidad para permitir la movilización inmediata y, por lo tanto, preservar el revestimiento suave del cartílago y evitar la artritis posterior.
• Necrosis avascular de la cabeza del fémur: los pacientes con una cadera dislocada y/o una fractura del acetábulo pueden tener un flujo sanguíneo interrumpido a la cabeza del fémur (la bola en la articulación de la cadera). Esto puede provocar la muerte y el colapso del tejido óseo y la artritis de la articulación de la cadera.
• Problemas nutricionales: el cuerpo requiere más proteínas y calorías durante la curación.
• Estreñimiento resultante de la inactividad.
• Infección en el sitio de la lesión.

Los pacientes que han sufrido un accidente o lesión traumática pueden experimentar angustia psicológica por los cambios en su apariencia y funcionamiento físico. El impacto de convertirse en víctima de un accidente también puede persistir. Al igual que con una enfermedad grave, el paciente puede preguntarse "por qué yo" y buscar las razones por las que ocurrió el accidente. La dificultad para dormir y hacer frente al dolor asociado con la recuperación no es infrecuente. Los pacientes con depresión pretraumática o que están experimentando otros eventos estresantes de la vida son más propensos a experimentar dificultades psicológicas relacionadas con su fractura.

En muchos casos, el paso del tiempo alivia estos síntomas.
 

Resultados

El resultado de la cirugía para una fractura pélvica o acetabular depende de una variedad de factores que incluyen: la extensión de la lesión, incluidas las lesiones en la cabeza y otros órganos, la salud del paciente antes de la lesión y si esta es la primera cirugía del paciente. por la condición

Las fracturas pélvicas y las múltiples lesiones que a menudo las acompañan son potencialmente mortales. Además, desafortunadamente, incluso aquellos pacientes que sobreviven a estas lesiones y cuyos huesos se realinean y curan con éxito, pueden tener un grado significativo de discapacidad a largo plazo y el dolor crónico no es poco común. Muchos tienen lesiones en el sistema genitourinario que pueden provocar incontinencia e impotencia. La mejor oportunidad para una buena recuperación radica en recibir una excelente atención de Edr.istas con experiencia en la toma de decisiones rápidas después de un accidente traumático.

Por sí misma, una fractura del acetábulo generalmente no es una lesión que ponga en peligro la vida. (Por supuesto, algunos pacientes con estas fracturas también tendrán otras lesiones graves). Y, gracias a los avances en el tratamiento a lo largo de los años, especialmente la reducción quirúrgica y las técnicas de estabilización, entre el 80 % y el 85 % de los pacientes pueden esperar una recuperación buena o excelente. después de la cirugía, siempre que la cadera se pueda alinear y fijar correctamente.

El segundo día después de la cirugía por una fractura acetabular, los pacientes generalmente pueden levantarse de la cama. Se deben usar muletas durante ocho semanas después de la cirugía, pero a las 12 semanas la mayoría de las personas pueden caminar sin ayuda. Si por lo demás están en buenas condiciones, la mayoría de las personas se recuperan por completo dentro de cuatro a seis meses y pueden reanudar sus actividades recreativas en ese momento.

Para las personas que han recibido tratamiento inicial para sus fracturas pélvicas y acetabulares en otro lugar, que no se han curado adecuadamente y ahora buscan cirugía correctiva, una recuperación completa puede ser más difícil de lograr. Pero la cirugía previa no es necesariamente un obstáculo para un buen resultado después de una segunda cirugía, pero esto requiere un equipo experimentado, ya que esta es la cirugía más complicada y difícil de todas.

Si bien muchos de nosotros nos hemos acostumbrado a los increíbles avances logrados por la ciencia médica, vale la pena señalar que estos buenos resultados después de las fracturas acetabulares son notables. Este progreso se debe en gran parte a los estudios a largo plazo realizados por dos investigadores franceses, Judet y Letournel, quienes identificaron los problemas comunes de las fracturas y proporcionaron información clave sobre la mejor manera de acceder a la fractura con la menor cantidad de lesiones en el paciente. Sobre la base de sus hallazgos, han evolucionado mejores instrumentos y técnicas quirúrgicas. Los médicos también tienen una mejor comprensión de cómo evitar complicaciones y del proceso de curación. Más recientemente, se obtiene información adicional sobre la fractura mediante técnicas de visualización como tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. Antes de que ocurriera cualquiera de estos desarrollos, los pacientes con fracturas acetabulares tenían una perspectiva mucho menos prometedora. La mayoría terminó con caderas artríticas dolorosas y, en pacientes jóvenes, con una fusión del hueso de la cadera, lo que resultó en una movilidad drásticamente limitada.