Inestabilidad del tobillo

Pie

Cada día, aproximadamente una de cada 10.000 personas sufre un esguince de tobillo, una lesión en la que uno de los dos ligamentos principales de la parte exterior del tobillo se estira y/o se desgarra. (Como se muestra a continuación, estos son el ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento peroneocalcáneo).

En la gran mayoría de los casos, las personas que consultan a un médico por su lesión reciben instrucciones sobre cómo reducir el dolor y la inflamación. Es posible que se les aconseje que usen un yeso de aire o que participen en fisioterapia para fortalecer los músculos del tobillo, a fin de lograr una recuperación completa.

El resto de la población —alrededor del 10% de las personas— desarrolla inestabilidad de tobillo , una condición en la que, aunque el ligamento se ha curado, lo ha hecho en una posición alargada. Como resultado, la persona es propensa a sentir que el tobillo "cede" y a esguinces adicionales. Los atletas como los bailarines de ballet, que ya tienen los ligamentos más flojos que el promedio, son particularmente propensos a desarrollar esta condición.
 

Diagnóstico

El cirujano ortopédico diagnostica la inestabilidad del tobillo a través de una evaluación física de la inestabilidad mecánica (movimiento más allá del rango fisiológico normal) y mediante el uso de radiografías de inclinación (o estrés) del taler. En un tobillo sano, esta inclinación solo debería extenderse a unos 5°; en el paciente con un tobillo inestable, la inclinación se extenderá a 15-20° en la radiografía.
 

Tratamiento

El tratamiento de la inestabilidad del tobillo comienza con un régimen de ejercicios destinados a fortalecer los músculos de la parte externa del tobillo, en un intento de compensar la pérdida de estabilidad que antes proporcionaba el ligamento. Si bien este tratamiento es útil para muchos pacientes, puede tener menos éxito en personas cuyos músculos ya son bastante fuertes, como los bailarines u otros atletas. Si la inestabilidad es principalmente un problema cuando se participa en actividades recreativas específicas, se puede abordar vendando el tobillo y/o con el uso de un aparato ortopédico, ya sea uno que se usa en un calzado deportivo o uno que se ata alrededor del tobillo. Sin embargo, si estas medidas no son adecuadas para restaurar la estabilidad y el paciente continúa experimentando una sensación de inestabilidad durante las actividades cotidianas, se puede recomendar la reparación quirúrgica de la lesión.
 

1. La preferida es una reconstrucción anatómica, en la que se reparan los ligamentos estirados o desgarrados y se les permite sanar en una posición más corta. Esta reconstrucción se puede lograr usando el tejido del propio paciente, también conocido como procedimiento de Broström , o utilizar un tendón de cadáver, también llamado aloinjerto, si el tejido del propio paciente está demasiado estirado o es diferente. Para mayor estabilidad y para ayudar a prevenir una nueva lesión, el cirujano también puede tensar el retináculo, una banda de tejido fibroso que ayuda a mantener el tobillo en la alineación adecuada.
2. El segundo tipo de cirugía es la reconstrucción del ligamento por sustitución peronea, un procedimiento en el que el ligamento se reemplaza completamente con otra pieza de tendón del tobillo del paciente. Este procedimiento es menos ideal ya que se utiliza el principal estabilizador dinámico del tobillo, el tendón peroneo.

En casi todos los casos, la reconstrucción anatómica es posible y preferible. Este procedimiento ofrece las ventajas de mantener la movilidad total de la articulación, una incisión más pequeña y una recuperación más rápida. El principal inconveniente de este procedimiento es que los ligamentos pueden aflojarse por segunda vez y requerir reparaciones adicionales, pero esto es raro.

Sin embargo, la reconstrucción anatómica, utilizando el tejido del propio paciente, no es posible en todos los casos, por ejemplo, cuando el tejido se ha dañado demasiado y no es suficiente para repararlo. Cuando el ligamento desgarrado está demasiado dañado, utilizamos un aloinjerto de tendón. La reconstrucción del ligamento de sustitución peronea requiere una incisión más grande que la reconstrucción anatómica, tiene un período de recuperación algo más largo y conlleva el riesgo de irritación de los nervios, lo que puede provocar dolor crónico. Rara vez usamos una reconstrucción de ligamentos de sustitución personal no anatómica porque sacrifica un buen tendón, tiene mayores instancias de rigidez y dolor postoperatorio.

Todos los tipos de cirugía se pueden realizar con epidural, el mismo tipo de anestesia que muchas mujeres reciben durante el parto, para que la paciente pueda estar despierta durante la cirugía si así lo desea. No es necesario pasar la noche en el hospital.

El resultado a largo plazo de estos dos procedimientos quirúrgicos es generalmente bastante bueno, siempre que no haya artritis en el tobillo. La inestabilidad del tobillo no está necesariamente asociada con la artritis del tobillo. Sin embargo, si los huesos del tobillo se han estado frotando entre sí durante muchos años debido a la inestabilidad crónica del tobillo, esta última condición puede contribuir al desgaste del cartílago y al desarrollo de artritis en la articulación.

Después de la cirugía, el tobillo se coloca en una férula de yeso y el paciente debe usar muletas o un scooter de rodilla para evitar colocar peso sobre el pie afectado. A las dos semanas, la férula de yeso se reemplaza con un yeso o una bota removible, que se usa durante 2 a 4 semanas más. La fisioterapia formal se inicia a las 6 semanas y se usa una tobillera para caminar hasta 12 semanas después de la cirugía.