Piernas arqueadas para golpear las rodillas

La mayoría de los niños tienen las piernas arqueadas naturalmente cuando comienzan a caminar. Por lo general, a la edad de 2 a 3 años, las piernas comienzan a verse más como rodillas torcidas. La fase de rodilla golpeada alcanza su punto máximo en los próximos 1-2 años. Después de los seis años de edad, las rodillas normalmente adoptarán una alineación más recta y debería haber muy pocos cambios en el crecimiento angular. A los 12 han crecido hasta convertirse en lo que será su configuración adulta.

Cuando el perfil angular de un niño (el ángulo del fémur con la espinilla) o el perfil torsional (la rodilla y/o el pie apuntando recto, hacia adentro o hacia afuera) cae fuera del patrón normal, o si hay un perfil anormal solo en un lado (en lugar de bilateral), a veces es necesaria una evaluación adicional.
Evaluaciones ortopédicas pediátricas

Las preocupaciones sobre las rodillas torcidas y las piernas arqueadas llevan a muchos padres y cuidadores a buscar evaluaciones profesionales. El ortopedista pediátrico hará preguntas cuidadosas sobre la salud del niño, así como sobre el desarrollo y la historia familiar. El médico revisará minuciosamente las piernas y observará cómo camina el paciente; a veces se toman radiografías.
 

Tratamiento de una deformidad

Si la angulación es extrema o asimétrica (solo en un lado), es posible que se requieran más pruebas o consultas médicas. El tratamiento médico puede ser necesario para tratar una causa subyacente de deformidades angulares por afecciones, como el raquitismo (causado por una deficiencia de vitamina D). A veces, es necesario usar aparatos ortopédicos o cirugía, particularmente para afecciones como la enfermedad de Blount o las lesiones del cartílago de crecimiento.

El daño a la placa de crecimiento del niño alrededor de la rodilla (el área del hueso donde ocurre el crecimiento en los niños) debido a una fractura, lesión o infección puede provocar varo unilateral (arqueamiento) o valgo (rodilla torcida). Aunque entre el 15 % y el 30 % de todas las fracturas infantiles afectan al cartílago de crecimiento, los problemas graves debido a las lesiones del cartílago de crecimiento son bastante raros (representan del 1 % al 10 % de todas las lesiones del cartílago de crecimiento), pero no obstante son motivo de preocupación.

Si la deformidad es leve, se puede observar y vigilar cuidadosamente con radiografías y exámenes ortopédicos pediátricos a lo largo del tiempo. Es posible que se requiera tratamiento quirúrgico si la deformidad se vuelve más pronunciada. El tipo de cirugía depende de la naturaleza de la deformidad, así como de la edad del niño.
 

¿Qué causa la enfermedad de Blount?

Las causas de la enfermedad de Blount incluyen trastornos metabólicos como raquitismo, insuficiencia renal (riñón), infección, displasias esqueléticas (anomalías del desarrollo) y acondroplasia (una forma de enanismo).
 

¿Cómo se diagnostica la enfermedad de Blount?

El diagnóstico de la enfermedad de Blount se basa en un historial completo del paciente, un examen físico y una radiografía de alineación de pie en la que se muestra una imagen de la pierna, desde la cadera hasta el tobillo. (Consulte la Figura 2). El ortopedista pediátrico utiliza esta imagen para determinar el eje mecánico de la deformidad, así como su ubicación.
 

¿Cómo se trata la enfermedad de Blount?

El uso de aparatos ortopédicos puede ayudar a los niños menores de tres años, pero la cirugía puede ser necesaria en casos de tratamiento fallido con aparatos ortopédicos, diagnóstico tardío o deformidad marcada en la evaluación inicial.
 

Tratamiento no quirúrgico de Blount: corsé

El tratamiento inicial para la enfermedad de Blount infantil o adolescente es el uso de corsés, generalmente por un período de hasta un año para determinar la efectividad [Figuras 3 y 4]. El protocolo de refuerzo estándar implica el uso de un aparato ortopédico durante las horas de vigilia con la rodilla en extensión completa durante la carga. Si no se produce una corrección gradual, se puede recomendar la cirugía. Los resultados de la cirugía son mucho mejores antes de los cuatro años que después, cuando aumenta la tasa de recurrencia del arqueamiento.
 

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Blount

Si la deformidad de la pierna arqueada todavía está presente en el niño después de los tres años de edad, y el ángulo de inclinación es mayor de 13 grados medido en una radiografía de pie de las extremidades inferiores del niño, se recomendará la cirugía.
Los procedimientos quirúrgicos se dividen en dos categorías principales:

• Cirugía de crecimiento guiado
• Osteotomía tibial
   

Procedimiento de crecimiento guiado

El crecimiento guiado es el enfoque quirúrgico que generalmente se usa para tratar a niños y adolescentes con la enfermedad de Blount. El procedimiento de crecimiento guiado está destinado a corregir el crecimiento adicional en la placa de crecimiento. Se fijan pequeñas placas de metal al hueso a lo largo del lado sano del cartílago de crecimiento para detener el crecimiento en ese lado de la tibia. Esto permite que el lado anormal afectado de la placa de crecimiento se ponga al día. Esta corrección progresiva guía el crecimiento de la pierna de forma que la endereza.
osteotomía tibial

Cuando el crecimiento guiado no corrige la deformidad, y también en los casos en que el paciente ya está casi o completamente desarrollado en el momento del diagnóstico, es posible que se requiera un procedimiento de rutina diferente llamado osteotomía tibial. En este procedimiento, el hueso de la tibia se corta justo debajo de la articulación de la rodilla, se vuelve a alinear en una posición correcta y se coloca una placa o un dispositivo externo en la pierna hasta que el hueso se haya curado en una posición recta.

Los pacientes adolescentes (adolescentes) con la enfermedad de Blount a menudo también tienen algún tipo de discrepancia en la longitud de las extremidades, que también puede requerir corrección quirúrgica.
 

Fijadores externos

Si la corrección es gradual, se utiliza un fijador circular (también llamado marco espacial). Este marco también se usa cuando se realizan procedimientos adicionales simultáneamente para corregir otras deformidades, como una discrepancia en la longitud de las extremidades. Este último puede desarrollarse cuando la enfermedad de Blount afecta solo a una pierna. Debido a que la corrección ocurre de manera gradual, la alineación de las piernas puede ajustarse con precisión. Si la corrección de la deformidad no es perfecta en una radiografía, la corrección puede continuar hasta que lo sea. El fijador se usa entre 8 y 12 semanas mientras la pierna sana.

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento para los niños con parálisis cerebral?

Los cirujanos ortopédicos, fisiatras y terapeutas que atienden a personas con parálisis cerebral tienen como objetivo optimizar la función en las actividades de la vida diaria y mejorar la calidad de vida en general. Para las personas que pueden caminar, el mantenimiento y la mejora de esa capacidad, y la independencia que brinda, es un objetivo principal. Los objetivos del tratamiento para las personas que no pueden caminar se centran en mantener una posición sentada cómoda, equilibrada y nivelada. Esto facilita la postura erguida para observar el entorno, comunicarse con el mundo y permanecer móvil en una silla de ruedas. 
Tratamientos para pacientes ambulatorios con parálisis cerebral (aquellos que pueden caminar)
 

Niños desde el nacimiento hasta los siete años.

Durante los primeros años, desde el nacimiento hasta aproximadamente los siete años de edad, los problemas ortopédicos generalmente se abordan sin cirugía.

Cuando los niños pequeños con espasticidad están aprendiendo a caminar, sus músculos se tensan y sus piernas no pueden moverse a la posición correcta en el momento correcto. Una de las formas más efectivas de disminuir la espasticidad es con el uso de técnicas de manejo del tono focal. Otras técnicas, como la cirugía nerviosa (rizotomía) y la administración directa de medicamentos al sistema nervioso central (baclofeno intratecal), también controlarán las anomalías del tono, como la espasticidad y la distonía (contracciones musculares involuntarias y sostenidas que afectan la postura).
 

Niños de ocho años en adelante

La forma de andar de un niño evoluciona a lo largo de la primera infancia y, en los niños con parálisis cerebral que han tenido retrasos en su desarrollo motor, finalmente se estabiliza entre los siete y los ocho años de edad. Una vez que se establece un patrón constante de marcha, los médicos a menudo consideran las intervenciones quirúrgicas además de las modalidades no quirúrgicas como parte de su armamento de tratamiento.
La consideración de toda la estructura de las extremidades inferiores del individuo es primordial para el éxito de la cirugía. 
 

Preadolescencia y más allá

Durante la adolescencia, la historia natural de los niños con parálisis cerebral que pueden caminar es frecuentemente experimentar una disminución en la apariencia de la marcha y en su resistencia. La manifestación más común de esto es doblar las rodillas, lo que se denomina "marcha agachada". A veces, la marcha agachada se desarrolla como resultado de intervenciones que un niño ha tenido anteriormente en la vida, pero a veces es solo la historia natural del individuo.

Laboratorio de análisis de movimiento: una clave para mejorar el tratamiento de la parálisis cerebral
 

¿Qué cirugías se usan para tratar la parálisis cerebral?

En el pasado, los principales procedimientos que se realizaban a los niños con PC para optimizar su marcha eran los alargamientos de tendones, como los alargamientos de los tendones de Aquiles e isquiotibiales. Estas fueron cirugías relativamente menores que fueron simples de realizar y de las cuales los niños se recuperaron rápidamente. Por lo general, los niños mostraban mejoras en su capacidad para caminar en los primeros años después de estas cirugías, lo que hacía que los padres y los médicos creyeran que habían tomado las decisiones correctas. Sin embargo, un seguimiento más prolongado, con la ayuda del análisis de la marcha para capturar datos objetivos, nos ayudó a comprender que los primeros beneficios de los tratamientos con frecuencia se disipan debido a la debilidad muscular que resulta de estos procedimientos. De hecho, la forma de andar de los individuos a veces disminuirá más severamente a largo plazo.

El reconocimiento de estas consecuencias y el conocimiento obtenido a través del análisis de la marcha ha llevado a un nuevo paradigma de tratamiento centrado en optimizar las fuerzas que el individuo puede generar para mejorar su marcha. Esto se hace preservando la fuerza muscular (“dosificando” cuidadosamente cualquier procedimiento muscular) y corrigiendo la alineación de los huesos usando el principio de “brazos de palanca” para tomar decisiones.

El principio del brazo de palanca es uno con el que todos están familiarizados, incluso si uno no es ingeniero. Si una persona alguna vez se sentó en un balancín, levantó el cilindro de una rueda, abrió una puerta o lanzó una pelota, entonces usó una palanca. Al alinear los huesos de las extremidades inferiores en la posición óptima, podemos ayudar a las personas con parálisis cerebral a generar las máximas fuerzas posibles (conocidas como momentos) al caminar.
Los tipos de cirugías que se realizan para ayudar a corregir las palancas y optimizar los "momentos" en personas con parálisis cerebral incluyen osteotomías para rotar fémures y tibias torcidos, cirugía de pie para hacer que los pies sean más rígidos y estables y cirugías de rodilla para enderezar las rodillas a fin de correcta marcha en cuclillas.

¿Cuáles son los tratamientos para una fractura de fémur en niños?

Al igual que en un adulto, los objetivos del tratamiento para un niño con un fémur roto incluyen lograr la realineación adecuada del hueso, promover una curación rápida y que el paciente regrese a sus actividades normales. Sin embargo, también existen factores y consideraciones únicos en el tratamiento de huesos rotos en niños. Estos factores incluyen:

• La configuración de la fractura. Los patrones más comunes son
• Fractura transversal (directamente a través del eje del hueso).
• Fractura oblicua (una fractura a través del hueso en ángulo).
• Fractura en espiral (una fractura más larga que generalmente abarca un segmento más largo del hueso).
• La "energía" de la lesión.
• La cantidad de lesión de tejido blando presente.
• El tamaño y la edad del paciente.
• La cantidad de crecimiento que le queda al niño.
• La posibilidad de cualquier acortamiento del hueso que a veces puede ocurrir con una fractura de un hueso en crecimiento.
   

¿Cómo se tratan las fracturas femorales en recién nacidos y lactantes?

Las fracturas de fémur en los recién nacidos son inusuales. Sin embargo, pueden ocurrir, por ejemplo, en bebés que nacen con una displasia esquelética como la osteogénesis imperfecta, también conocida como enfermedad de los huesos quebradizos, o, a veces, después de un parto difícil. Las fracturas en estos niños y en los bebés generalmente se tratan colocando al niño en un arnés de Pavlik, un aparato ortopédico de tela que ayuda a mantener el muslo en la posición adecuada durante la recuperación mientras sana.
 

¿Cómo se tratan los niños pequeños y los niños pequeños por fracturas del fémur?

Entre los niños que van desde niños pequeños hasta los cinco años, las fracturas de fémur generalmente son el resultado de una caída de baja energía, y un tipo especial de yeso llamado yeso en espiga es el tratamiento más común. En la mayoría de los casos, el cirujano ortopédico realinea la fractura usando imágenes de fluoroscopia o rayos X como guía e inmoviliza la pierna en el yeso en espica. Este procedimiento generalmente se lleva a cabo en la sala de operaciones y un anestesiólogo pediátrico está presente para administrar un sedante o anestesia general para que el niño se sienta cómodo.
Si bien las técnicas de yeso varían entre los cirujanos ortopédicos, para las fracturas de fémur, el yeso en espiga generalmente se extiende desde la mitad del pecho a lo largo de la pierna afectada y hasta la mitad de la otra pierna.

Los niños permanecen en el yeso en espica por un período que varía de cuatro a ocho semanas, pero a veces hasta tres meses, lo que puede ser un desafío para los cuidadores cuando se trata de mantener la higiene y mantener al niño distraído y feliz. Aunque engorroso, el yeso en espiga sigue siendo el método más seguro y menos complicado para el tratamiento de fracturas en este grupo de edad y produce excelentes resultados.
Después del tratamiento, el cirujano ortopédico continúa monitoreando al paciente durante un período de varios años para asegurarse de que no haya discrepancias en la longitud de las extremidades.

En algunos pacientes, este acortamiento inicial, combinado con el posterior aumento del crecimiento, se "anulan" entre sí. Sin embargo, en aquellos casos en los que se produzca una pequeña discrepancia en la longitud de las extremidades, el cirujano ortopédico puede utilizar una técnica relativamente sencilla, como la modulación del crecimiento de la pierna más larga, para solucionar este problema.

Tratamiento para niños de 5 a 10 años

Clavos o varillas intramedulares

Desde principios de la década de 2000, muchos ortopedistas pediátricos comenzaron a usar clavos intramedulares o varillas hechas de titanio fuerte, liviano y flexible para estabilizar las fracturas de fémur en niños de cinco años en adelante. En una técnica relativamente simple, el cirujano ortopédico hace dos pequeñas incisiones, de aproximadamente una pulgada de largo, a cada lado de la rodilla. Después de que se realinea el hueso, los clavos se insertan a través del centro del hueso donde actúan como una férula interna durante la cicatrización.

Los clavos intramedulares vienen en una variedad de diámetros para adaptarse a los distintos tamaños de los huesos de los niños. 
 

Tratamiento para niños mayores y adolescentes

El enclavado intramedular también puede funcionar bien en niños mayores o de mayor peso, por lo general, mayores de 10 años y que pesan más de 100 libras. Sin embargo, se usa un solo clavo, más grueso y más rígido en lugar de los clavos flexibles más pequeños.
En estos niños y adolescentes, el clavo se inserta a través de la parte superior del fémur, cerca de la cadera, en un punto llamado trocánter mayor, y se fija con un tornillo en la parte superior e inferior del hueso. Esta colocación evita la interrupción del flujo sanguíneo a la bola de la articulación de la cadera, lo que puede provocar una artritis incapacitante. Estas preocupaciones no están presentes en los adultos porque tienen una anatomía diferente. Para minimizar el riesgo de complicaciones al usar clavos intramedulares en niños, el ortopedista usa dispositivos y técnicas diferentes a las que usaría en pacientes adultos.
 

Placas submusculares

El revestimiento submuscular es otra opción de tratamiento para niños mayores y más grandes. En este procedimiento, usando imágenes de rayos X como guía, el cirujano ortopédico inserta una placa de acero inoxidable debajo de los músculos de la pierna y a través del sitio de la fractura. A través de pequeñas incisiones en la piel, se colocan tornillos a través de la placa y el hueso, por encima y por debajo de la fractura para mantenerla en su lugar. Aunque esta técnica es mínimamente invasiva, la extracción de la placa es más difícil que la extracción de los clavos intramedulares.
 

Fijación externa

Además de los enfoques descritos, el tratamiento alternativo para una fractura de fémur en un niño de cualquier edad es la fijación externa.
Esta técnica implica el uso de varillas metálicas rígidas o anillos circulares y clavijas que se insertan en el hueso para mantener la alineación durante la cicatrización.

Causas

La articulación de la rodilla soporta mucho estrés. Debido a la compleja anatomía de la rodilla, es sensible a muchas fuerzas de torsión (torsión) y tracción (tracción) que pueden ocurrir por mala alineación de las articulaciones, uso excesivo por entrenamiento excesivo y/o desequilibrios musculares.
 

Tratamiento

Por lo general, el dolor de rodilla del adolescente se trata con descanso de las actividades agresoras, hielo, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (Motrin o Advil) y fisioterapia para estirar, fortalecer y estabilizar los músculos de las extremidades inferiores.
 

Evitar el dolor anterior de la rodilla

• Use zapatos adecuados y ajustados de forma segura diseñados para una actividad específica.
• Realice un buen régimen de calentamiento que incluya estiramientos antes de la actividad física.
• Evite ponerse en cuclillas o arrodillarse por mucho tiempo.
• Disminuya la duración y la intensidad de, o evite por completo, las actividades que causan dolor de rodilla.