Diagnóstico de fracturas de codo

El diagnóstico de las fracturas de codo también puede ser más complicado que la detección de otras fracturas infantiles. Antes de que un niño en crecimiento alcance la madurez esquelética, la articulación del codo está parcialmente compuesta de cartílago, y una radiografía que muestra claramente el tejido óseo con más claridad que el cartílago puede no proporcionar una imagen clara del área fracturada.
 

Tipos de fracturas de codo y opciones de tratamiento

El término fractura de codo describe una lesión que puede ocurrir en numerosos lugares de la articulación. Éstas incluyen:

• Fracturas supracondíleas
• Fracturas de cóndilo lateral

• Fracturas del epicóndilo medial

• Fracturas supracondíleas

Visto principalmente en niños más pequeños, de cuatro a ocho años, este es el tipo más común de fractura de codo visto por cirujanos ortopédicos pediátricos. Esta ruptura se produce en el hueso del húmero justo por encima de la articulación del codo.

Debido a que la arteria braquial (la arteria principal en la parte superior del brazo) y los nervios que controlan el movimiento de la mano se asientan a lo largo de este hueso, estas fracturas también se asocian con un mayor riesgo de lesiones vasculares y nerviosas.

En muchos casos, reducir el hueso, volver a colocarlo en la alineación adecuada y aliviar la presión sobre los vasos sanguíneos solucionará el problema y el pulso del paciente volverá a la normalidad. Si se sospecha un desgarro en un vaso sanguíneo, un cirujano vascular se convierte en parte del equipo de tratamiento. Las lesiones nerviosas, incluidos los hematomas o los estiramientos, pueden tardar más en resolverse.

Al tratar una fractura supracondílea, el cirujano ortopédico se esfuerza por restaurar la anatomía lo más cerca posible de su posición o alineación previa a la lesión.

Para reparar una fractura supracondílea, el cirujano ortopédico realinea el hueso y, por lo general, inserta alambres, del diámetro aproximado de la mina de un lápiz, en el hueso y a través del sitio de la fractura, un método que ayuda a mantener la alineación adecuada mientras protege la placa de crecimiento en estos niños pequeños. Los alambres se extienden a través de la piel y están cubiertos por el yeso.

Después de un período de aproximadamente cuatro semanas, cuando la fractura se ha curado lo suficiente, se retira el yeso y se retiran los alambres. Luego se instruye al niño sobre un regreso gradual a las actividades diarias para ayudar a prevenir el desarrollo de rigidez. Se puede prescribir fisioterapia si el paciente tiene dificultad para lograr el movimiento del codo.
 

• Fracturas de cóndilo lateral

Estas roturas ocurren en la parte externa del codo, un área que sirve como punto de unión para la mayoría de los músculos que estiran la muñeca y los dedos, y también para los ligamentos que estabilizan la articulación del codo. Las fracturas del cóndilo lateral por lo general resultan de lesiones de energía relativamente baja, y la placa de crecimiento del codo generalmente reanuda su crecimiento normal después de que la fractura cicatriza.

Los cirujanos ortopédicos clasifican estas lesiones según el grado de desplazamiento y determinan el tratamiento en consecuencia. Si la fractura no está desplazada, es decir, la línea de fractura se puede ver en una imagen, pero el hueso no se ha desplazado de su posición, es posible que el paciente solo requiera la inmovilización del brazo con una férula o un yeso.
 

• Fracturas del epicóndilo medial

Son roturas que se producen en la parte interna del codo (el lado más cercano al cuerpo).

Por lo general, se ven en niños un poco mayores en la preadolescencia y la adolescencia, estas fracturas a menudo se producen durante las actividades deportivas. Un movimiento de lanzamiento violento en el fútbol o el béisbol, o un aterrizaje forzoso en la gimnasia, pueden provocar este tipo de fractura. Estas fracturas pueden estar asociadas a una luxación de codo. Al igual que el epicóndilo lateral, el epicóndilo medial es un punto de unión importante para los músculos del antebrazo, en este caso, los que flexionan la muñeca y los dedos. También es un punto de unión para los ligamentos del codo.
 

Clasificación y tratamiento de las fracturas del epicóndilo medial

El tratamiento preciso de las fracturas del epicóndilo medial se basa en un sistema de clasificación:

1. Las fracturas de tipo I, en las que el hueso apenas se ha movido de su posición, pueden tratarse eficazmente con un yeso.
2. Las fracturas de tipo II, en las que el hueso se ha desplazado a algún nivel intermedio, el tratamiento a menudo depende del nivel de actividad física y compromiso deportivo del niño. Si la actividad y los intereses del niño significan que seguirá estando sujeto a estrés repetido por encima de la cabeza, como tirar, generalmente se recomienda la cirugía.
3. Las fracturas de tipo III, en las que el hueso se ha desplazado significativamente de su posición, son candidatas para la reparación quirúrgica.
    

Debido a que las fracturas del epicóndilo medial generalmente ocurren en niños mayores en los que la placa de crecimiento está casi cerrada (lo que marca la finalización del crecimiento óseo) y debido a que la cirugía requiere la inserción de una pequeña pieza de hueso, el cirujano ortopédico puede usar un enfoque ligeramente diferente, insertando un pequeño tornillo en el hueso para asegurar el fragmento.

El tiempo de recuperación con este tipo de fijación es más corto que el que se necesita cuando se usan alambres o alfileres, y el yeso se puede quitar en tan solo dos semanas. Luego se inicia el movimiento para evitar la rigidez.
 

Múltiples heridas

Además de los tipos de fractura más comunes descritos, hasta el 5% de los niños con fracturas supracondíleas experimentan otra lesión, como una fractura de muñeca. Los niños con fracturas del epicóndilo medial también pueden tener una dislocación del codo (una combinación que puede requerir tratamiento quirúrgico para realinear el hueso y reparar el daño en los ligamentos). Por lo general, esto se trata mejor quirúrgicamente.
 

Cirugías de revisión por fracturas de codo

Ocasionalmente, la cirugía de revisión es necesaria para tratar lesiones de codo que han resultado en problemas relacionados con la alineación o la función general. Por ejemplo, las fracturas del cóndilo lateral, después del tratamiento con yeso, pueden provocar cierto desplazamiento del fragmento óseo y una curación incompleta, una condición conocida como falta de unión. En muchos casos, se puede lograr un buen resultado incluso después de meses, u ocasionalmente años, de falta de unión.
 

Tiempo de recuperación del codo roto

Después del tratamiento de una fractura de codo, la mayoría de los niños permanecen enyesados ​​durante unas tres o cuatro semanas. El yeso se extiende por encima del codo y baja hasta la muñeca, dejando los dedos libres y el brazo en cabestrillo.

Una vez que se retira el yeso, con la rehabilitación adecuada, los niños pueden regresar rápidamente a sus actividades normales, incluidas las deportivas. Se puede esperar que la rigidez inicial en el brazo se disipe con el uso. Si la rigidez persiste, se puede recomendar terapia física u ocupacional si el rango de movimiento sigue siendo limitado.
 

La displasia de cadera puede desarrollarse en un bebé alrededor del momento del nacimiento o durante la primera infancia. Aunque comúnmente se diagnostica en bebés y niños pequeños, la DDC también afecta a adolescentes y adultos. Sin embargo, esto generalmente se puede atribuir a casos más leves de DDH que son difíciles de diagnosticar y pueden no tratarse en la niñez.

En la articulación sana de la cadera, el extremo superior del fémur (hueso del muslo) se encuentra con el acetábulo para encajar como una bola y una cavidad, en la que la bola gira libremente en la cavidad. El cartílago, un tejido protector suave, recubre los huesos y reduce la fricción entre las superficies durante el movimiento.

En DDC, sin embargo, existe una relación anormal entre los componentes de la cadera y, a menudo, la cavidad de la cadera está subdesarrollada y no soporta la cabeza femoral (bola).

Las condiciones abarcadas por el término displasia de cadera incluyen:

• cadera dislocada: donde no hay contacto entre el cartílago de la bola y el cartílago de la cavidad
• cadera dislocable: donde la bola entra y sale fácilmente del encaje
• cadera subluxable: donde el cartílago de la bola y la cavidad se tocan, pero la bola no está correctamente asentada en la cavidad
• cadera displásica: donde la cavidad de la cadera o el acetábulo están subdesarrollados o son deficientes para sostener el balón (más común en adolescentes mayores y adultos que en pacientes pediátricos)

En los niños, la displasia de cadera afecta con mayor frecuencia a la cadera izquierda que a la derecha. Alrededor del 80% de los casos siguen este patrón. Sin embargo, la condición puede estar presente en ambas caderas.
 

¿Puede la displasia de cadera corregirse sola?

Algunas formas leves de displasia de cadera del desarrollo en niños, en particular en bebés, pueden corregirse por sí solas con el tiempo.

¿Quién está en riesgo de displasia de cadera?

La displasia de cadera es mucho más común en las niñas que en los niños y tiende a ser hereditaria. Incluso entre los niños que no tienen un vínculo hereditario, existe un mayor riesgo en todos los primogénitos.
 

¿Qué causa la displasia de cadera?

La genética juega un papel importante, pero otras influencias durante el embarazo y el parto, como las condiciones congénitas causadas por el feto en un útero que es demasiado pequeño, y los casos de parto de nalgas también pueden conducir a la displasia de cadera del desarrollo.
 

Historia familiar

El riesgo de luxación de cadera al nacer es de aproximadamente uno en 1.000. Si un padre experimentó displasia de cadera durante la infancia, el riesgo de que su propio hijo desarrolle este riesgo aumenta en un 12 % en comparación con un padre sin antecedentes de la afección. Un niño cuyo hermano tiene displasia de cadera tendrá un 6% más de posibilidades de desarrollar la afección.
 

Anomalías de moldeo en el útero.

La inclinación de la cabeza (tortícolis) y el giro hacia adentro de la parte delantera del pie (metatarso aducto) son condiciones congénitas que a menudo son el resultado de estar constreñido en un útero que es demasiado pequeño. Estas condiciones alertan a los profesionales médicos para que estén atentos a la presencia de displasia de cadera, que también puede ser causada por dicha restricción.
 

Recamara de nacimiento

Esto es cuando el bebé emerge del canal de parto con las nalgas primero en lugar de la cabeza primero. Un niño nacido de nalgas tiene 10 veces más probabilidades de desarrollar displasia de cadera que un niño nacido de cabeza.
 

¿Cuáles son los signos y síntomas de la displasia de cadera del desarrollo en los niños?

Cuando está presente al nacer, la anomalía puede detectarse durante un examen físico de rutina del recién nacido. Otros signos incluyen una discrepancia en la longitud de las piernas, un rango de movimiento restringido en la cadera o cojera o contoneo al caminar en los niños pequeños.

Durante un examen de rutina de un recién nacido, el médico flexiona suavemente las caderas del niño en diferentes direcciones. Si la cadera está dislocada o puede dislocarse o subluxarse ​​fácilmente (dislocarse parcialmente), el médico puede sentir un "golpe" cuando la cadera se desalinea. En un porcentaje menor de casos, el problema no se manifiesta hasta más tarde en la infancia o la primera infancia. El diagnóstico posterior de displasia de cadera puede detectarse durante los exámenes de rutina de la estabilidad de la cadera en el consultorio del pediatra.

Los signos adicionales que pueden llamar la atención de los padres y el médico sobre la displasia del desarrollo de la cadera no diagnosticada incluyen:

• Una discrepancia en la longitud de las extremidades (una pierna más corta que la otra) en el lado afectado
• Una cojera
• Una marcha de pato (que indica que ambas piernas están afectadas)
• Rango de movimiento restringido de la articulación de la cadera (que inicialmente puede ser detectado por el cuidador al cambiar un pañal)

Para confirmar un diagnóstico de displasia de cadera del desarrollo en niños de hasta cuatro a seis meses de edad, un ortopedista utiliza imágenes de ultrasonido. Esta tecnología ofrece una ventaja significativa sobre una radiografía convencional porque las imágenes se pueden tomar mientras la cadera está en movimiento. 
 

¿Cómo se trata la displasia de cadera?

La intervención temprana es esencial para garantizar que los huesos que forman la articulación de la cadera se desarrollen correctamente. Un crecimiento incorrecto en la bola o en la cavidad puede causar problemas de formación en la otra. El objetivo es lograr y mantener la congruencia conjunta. 
 

¿La displasia de cadera siempre requiere cirugía?

Cuando se requiere tratamiento, la primera opción para niños menores de seis meses es no quirúrgica, utilizando un arnés de Pavlik. En la minoría de los casos en los que esto no funciona, y en niños no diagnosticados hasta después de los seis meses de edad, puede ser necesaria la cirugía.
 

Arnés Pavlik

El arnés de Pavlik es un aparato ortopédico suave que redirige suavemente la cabeza del fémur hacia la profundidad del acetábulo, lo que estimula el desarrollo normal de la articulación.

Por lo general, el arnés generalmente se usa durante tres meses. Inicialmente, el niño usará el arnés todo el tiempo y, a medida que mejore la posición de la cadera y se logre la estabilidad, se puede reducir a un uso parcial. El tratamiento con el arnés de Pavlik tiene éxito en aproximadamente el 85 % de las caderas dislocadas en niños menores de seis meses.

Desafortunadamente, el arnés de Pavlik no es una buena opción de tratamiento para niños mayores porque la cadera se ha vuelto más fija en la posición dislocada y es más difícil de realinear.
 

Reducción

Para el pequeño número de pacientes en los que el tratamiento con el arnés de Pavlik no tiene éxito, y para los niños en los que el diagnóstico no se realiza hasta después de los seis meses de edad, el ortopedista puede recomendar una cirugía de reducción cerrada o de reducción abierta. La reducción es un procedimiento en el que los huesos se realinean o se vuelven a colocar en su lugar para optimizar la congruencia de la articulación de la cadera. Los procedimientos de reducción son realizados por ortopedistas pediátricos con experiencia especializada en el tratamiento de la displasia de cadera. Hay dos tipos de reducción:

• Reducción cerrada: aunque no se hacen incisiones en este procedimiento, sí requiere que el niño esté bajo anestesia general. Durante un procedimiento de reducción cerrada, el médico usa radiografías para observar la cadera y luego la manipula suavemente para alinearla correctamente, sin hacer incisiones. Luego se aplica un yeso para mantener la cadera en su lugar hasta por tres meses.
• Reducción abierta: en una reducción abierta, también realizada bajo anestesia general, se necesita una incisión quirúrgica para eliminar cualquier tejido que impida la alineación adecuada de la cabeza femoral en el encaje. Luego se aplica un yeso también.
   

• Reducción cerrada y yeso en espica

Después de la reducción cerrada de la cadera, se coloca al paciente con un yeso en espica durante 12 semanas para mantener la alineación adecuada de la cabeza y la cavidad de la cadera.
 

• Cirugía de reducción abierta para la displasia de cadera

El tratamiento mediante reducción abierta generalmente se reserva para niños mayores de 10 meses de edad que tienen un nuevo diagnóstico de cadera displásica, o en los casos en los que una reducción cerrada previa de la cadera no tuvo éxito.

En este procedimiento, el cirujano hace una incisión, elimina cualquier obstáculo para la realineación anatómica de la cadera (como el ajuste de músculos tensos u otros tejidos blandos) y reubica la cabeza femoral en el acetábulo. El cirujano también puede necesitar restaurar la anatomía normal mediante la realización de una osteotomía de cadera, un procedimiento en el que se realizan cortes en el fémur y/o el acetábulo para ajustar los ángulos en los que se unen los huesos y optimizar la congruencia articular. La necesidad de una osteotomía femoral o acetabular aumenta con la edad a la que se realiza el diagnóstico. Por lo general, se requiere para corregir el desarrollo anormal de los huesos en cualquier niño mayor de tres o cuatro años.

Todos los procedimientos de reducción, incluidos los que implican una osteotomía, se realizan con hospitalización y requieren el uso de anestesia general. Los niños que se someten a una reducción abierta usan un yeso por un período de seis a ocho semanas. Una vez que se retira el yeso, por lo general continúa usando un aparato ortopédico por la noche hasta que el cirujano ortopédico determina que la articulación de la cadera se está desarrollando normalmente.
En algunos pacientes que tienen una reducción abierta o cerrada y/o una osteotomía femoral, también puede ser necesaria una osteotomía de la pelvis para ajustar el ángulo del acetábulo. En los pacientes más jóvenes, el procedimiento que se utiliza a menudo es la osteotomía de Pemberton o Dega, en la que el techo óseo y cartilaginoso de la cadera se reorienta hasta su alineación normal.
 

¿Cuáles son los riesgos de los tratamientos DDH?

Los riesgos asociados con la cirugía (sangrado, infección y los asociados con la anestesia) son mínimos. Los ortopedistas pediátricos tienen especial cuidado para evitar una condición llamada necrosis avascular (también conocida como AVN u osteonecrosis), en la cual los huesos de la articulación de la cadera no reciben suficiente sangre. Esto puede ocurrir si la cabeza femoral (la bola de la articulación de la cadera) se vuelve a colocar en el acetábulo (cavidad) con una presión innecesaria y, por lo tanto, se usa una presión mínima. La necrosis avascular puede resultar en un crecimiento anormal del hueso.

Aunque los números son difíciles de definir, algunos miembros de la comunidad médica creen que hasta el 50% de los adultos que eventualmente requieren un reemplazo de cadera debido a la osteoartritis, han desarrollado la enfermedad como resultado de un problema de cadera pediátrico. Se cree que la mayoría de esos casos son displasia de cadera.
 

¿Qué tipo de resultado puede esperar un niño con DDH?

Cuanto antes se trate la afección, mayores serán las posibilidades de un resultado exitoso, lo que significa una cadera que parece anatómicamente normal tanto durante el examen físico como en la radiografía. Los niños que reciben tratamiento para la displasia de cadera se examinan a intervalos regulares hasta que alcanzan la madurez esquelética (cuando se completa el crecimiento), para garantizar que continúe el desarrollo normal. En algunos casos, una cadera dislocada que se redujo con éxito aún puede desarrollar displasia en años posteriores, lo que requiere un tratamiento adicional.
 

Hace tan solo cinco años, a los niños o adolescentes que se quejaban de dolor en la ingle se les recomendaba estirarse, colocarse hielo y descansar de la actividad que agravaba el malestar. Cuando el dolor no disminuía, continuaban participando en la actividad y jugando a través del dolor o su carrera en ese deporte llegaba a su fin.

Debido a los avances en el diagnóstico y la medicina clínica, se ha descubierto que la fuente del dolor en la "ingle" puede no ser una distensión muscular, sino posiblemente un desgarro del labrum de la cadera debido a estrés repetitivo y microtraumatismos, o secundario a una anomalía ósea estructural, creando pinzamiento de la cadera. Este pinzamiento óseo que puede ocurrir desde el lado acetabular o de la cabeza femoral o una combinación de ambos se denomina pinzamiento femoroacetabular.
 

Cómo identificar un desgarro del labrum

Los niños o adolescentes que pueden tener desgarros del labrum se presentan con quejas de un dolor agudo o atrapamiento en la parte delantera de la cadera al caminar, correr o girar. A menudo se sienten adoloridos al estar sentados o de pie durante mucho tiempo. Sus síntomas a menudo limitan su capacidad para realizar su deporte o actividad.

Los hallazgos clínicos en el examen pueden incluir dolor con la flexión, aducción y rotación interna de la cadera, o dolor con la flexión pura. Una distensión o desgarro del aductor o del flexor de la cadera se puede descartar con una prueba de fuerza resistida.
Otra entidad que puede presentarse y confundirse con un desgarro del labrum es una hernia deportiva (pubalgia atlética). El diagnóstico diferencial entre una patología de cadera intraarticular y la pubalgia atlética puede ser un desafío y requiere un examen clínico minucioso.

¿Cómo se diagnostica la escoliosis idiopática del adolescente?

Por lo general, la escoliosis idiopática del adolescente es notada primero por el pediatra del niño, un miembro de la familia o la enfermera de la escuela. Como método de detección inicial, los profesionales de la salud utilizan la prueba de flexión hacia adelante de Adams para buscar la presencia de cualquier asimetría del torso o los omóplatos, o la protrusión de los omoplatos.

Se usa un escoliómetro para medir la cantidad de inclinación del tronco (la curva) o rotación (torsión de la columna). Los adolescentes con una medición de 7 grados o más se derivan a un ortopedista para una evaluación adicional. La escoliosis idiopática del adolescente rara vez causa dolor. Por esta razón, los síntomas de dolor de espalda en una persona joven con escoliosis pueden ser un signo de una afección adicional.


 

Imágenes radiológicas

Para evaluar más la curva, se toman imágenes de rayos X o imágenes EOS de radiación de baja dosis desde las vistas frontal y lateral. También se pueden tomar radiografías de flexión lateral para evaluar la flexibilidad de la curva o curvas. A veces, estas imágenes revelan dos curvas: la primera curva que aparece en la columna (la curva primaria) y la curva compensatoria que el paciente desarrolla a través de su esfuerzo por mantener una postura erguida.
 

¿Cómo se trata la escoliosis idiopática del adolescente?

Tratamiento para la escoliosis idiopática del adolescente determinado por el grado de la curvatura de la columna en el momento del diagnóstico y por la progresión anticipada de esa curvatura. Es posible que los casos leves no requieran ningún tratamiento. Los casos más significativos de este tipo de escoliosis pueden tratarse sin cirugía, con aparatos ortopédicos o con cirugía de columna, según el paciente individual. 
 

Tratamiento no quirúrgico

Para curvas que miden menos de 25 grados, el ortopedista puede recomendar un control frecuente para ver si es necesaria una intervención adicional.

Los jóvenes con curvas entre 25 y 45 grados pueden ser candidatos para el tratamiento con ortesis. Si bien los aparatos ortopédicos no corrigen la curva, se ha demostrado que detienen la progresión en hasta el 75 % de los pacientes. El refuerzo se considera un éxito cuando la progresión se detiene y se mantiene dentro de los 6 grados de la medida original de la curva.

Los candidatos para el aparato ortopédico son generalmente pacientes más jóvenes, preadolescentes y esqueléticamente inmaduros según lo medido en la prueba de Risser (un sistema de estadificación que mide la maduración del hueso de la cadera). Una medida de 0 a 2 indica que se espera que continúe el crecimiento. La madurez esquelética se logra en pacientes mujeres que alcanzan un nivel 4 y en pacientes hombres que han alcanzado un nivel 5. La ausencia de cualquier cambio en la altura durante un período de 6 a 12 meses es otro indicador de madurez esquelética.

En la mayoría de los casos, los pacientes usan un aparato ortopédico durante 22 a 23 horas al día, retirándolo solo para higiene y actividades deportivas. Sin embargo, es posible que algunos pacientes solo requieran el uso de un aparato ortopédico por la noche.

Hay una variedad de aparatos ortopédicos disponibles y la selección se basa en cuántas curvas están presentes y en qué parte de la columna se encuentran la curva o las curvas. Algunos modelos brindan soporte en la pelvis, el frente, la espalda y el cuello, mientras que otros brindan soporte en todo el torso y las axilas.

Si bien muchos aparatos ortopédicos son rígidos, en los últimos años se han desarrollado aparatos ortopédicos flexibles. Este tipo de aparato ortopédico, que solo es apropiado en pacientes con curvas simples, se usa como un chaleco y permite que el paciente participe en algunas actividades deportivas.

Los pacientes continúan usando el aparato ortopédico hasta que alcanzan la madurez esquelética. Sigue un proceso de destete en el que la cantidad de horas que se usa el aparato ortopédico por día se reduce gradualmente durante un período de seis meses a un año. Esto permite que los músculos de apoyo en la espalda y el tronco se fortalezcan después de un período de inactividad. También se recomienda la fisioterapia, tanto durante la ortesis como durante el destete.
 

Tratamiento quirúrgico

Los pacientes con curvas que continúan progresando más allá de los 50 grados, con o sin aparatos ortopédicos, generalmente requieren una intervención quirúrgica.

¿Cómo funciona la cirugía para la escoliosis idiopática del adolescente?

Existen diferentes métodos quirúrgicos, pero el tipo de cirugía más común es una fusión espinal posterior con instrumentación (implantes artificiales). En este procedimiento, el cirujano ortopédico hace una incisión desde la espalda y esencialmente "suelda" las vértebras juntas usando astillas de hueso.

Estas astillas de hueso pueden ser:

• Autoinjertos: tomados de otra parte del propio cuerpo del paciente
• Aloinjertos: obtenidos de donantes a través de un banco de huesos
   

Durante el proceso de curación, que dura de 6 a 12 meses en un adolescente, la columna se mantiene alineada con ganchos, tornillos u otros instrumentos. Una vez que se completa la fusión, los implantes ya no cumplen una función, pero se dejan en su lugar para evitar la necesidad de una cirugía adicional.
 

Abordajes quirúrgicos posterior, anterior y toracoscópico

Según la naturaleza de la curva y su ubicación, es posible que el cirujano ortopédico deba realizar una fusión desde el frente (anterior), la parte posterior (posterior) o ambos. Cuando se necesitan ambos enfoques, el procedimiento se puede realizar como una sola operación o en etapas. Actualmente, sin embargo, esta cirugía se realiza con mayor frecuencia utilizando un procedimiento solo posterior.
 

Anclaje del cuerpo vertebral

Un enfoque más nuevo para tratar la escoliosis idiopática del adolescente es un procedimiento sin fusión denominado procedimiento de "anclaje". En el anclaje del cuerpo vertebral (a veces también llamado "anclaje espinal"), se realiza un abordaje toracoscópico como se describe anteriormente y se colocan tornillos dentro de las vértebras específicas. Luego, en lugar de usar varillas, se coloca un cordón grueso para conectar los tornillos, que funciona como una correa. Se aplica tensión para ayudar a que la columna vertebral de un niño en crecimiento se desarrolle con una orientación más recta. No todos los pacientes son candidatos para este procedimiento. Por lo general, la candidatura depende de la magnitud de la curva del paciente, la edad, la madurez esquelética y el tipo de curva. Los resultados de este procedimiento no se han investigado tan extensamente como los procedimientos de fusión; sin embargo, los estudios a corto plazo demuestran que puede tener éxito en casos selectivos.
 

¿Cuáles son los resultados de la cirugía de fusión espinal?

La cirugía proporciona una corrección significativa de la curvatura de la columna, beneficios estéticos y de postura, pero causa cierta rigidez en la columna.

Corrección de curvatura

La cirugía de fusión generalmente arroja muy buenos resultados, con una tasa de corrección de entre el 60 % y el 100 %, según la flexibilidad de la curva y la ubicación. La fusión espinal da como resultado cierta pérdida en el rango de movimiento. La extensión de eso varía según la sección de la columna corregida y la cantidad de vértebras fusionadas.
 

Resultados cosméticos

• Una columna vertebral equilibrada
• Hombros nivelados
• Reducción o eliminación de cualquier joroba costal
   

Complicaciones

Las complicaciones raras pueden incluir infección y anomalías o lesiones de la médula espinal. 
 

¿Cuál es el tiempo esperado de recuperación de la cirugía de escoliosis?

Después de la cirugía, la mayoría de los pacientes permanecen en el hospital de 3 a 5 días (un poco más para aquellos que se someten a procedimientos combinados anterior/posterior) y se recuperan en dos días. La medicación para el dolor se continúa durante algunas semanas y la mayoría de los jóvenes regresan a la escuela dentro de 4 a 6 semanas. Algunos ejercicios, como la natación y los ejercicios aeróbicos de bajo impacto, se pueden reanudar dentro de los tres meses y los pacientes pueden volver a la actividad completa dentro de los seis meses. Diferentes cirujanos tienen diferentes enfoques específicos para el manejo postoperatorio.
 

Diagnóstico de cifosis

El origen de la Cifosis puede ser idiopático (de origen desconocido), congénito (presente al nacer) o neuromuscular (relacionado con los nervios y músculos). El desarrollo anormal de la columna vertebral en el útero caracteriza a la cifosis congénita. Las vértebras pueden tener una forma anormal o pueden estar fusionadas. Con frecuencia se requiere una intervención quirúrgica para prevenir la deformidad progresiva, así como para prevenir lesiones en la médula espinal.

La cifosis se diagnostica en niños con una curva hacia adelante de más de 45 grados.

Se considera que los niños con cifosis que pueden enderezarse a una postura normal tienen una deformidad de espalda redondeada y flexible. En tales casos, el ortopedista pediátrico puede recomendar fisioterapia para fortalecer los músculos de la espalda. 

En los casos en que la radiografía muestre cambios específicos del cuerpo vertebral, el niño puede ser diagnosticado con cifosis de Scheuermann. Esta condición suele aparecer en la adolescencia. La cifosis de Scheuermann se caracteriza por la presencia de cuñas vertebrales en tres o más vértebras seguidas, que se pueden ver en una radiografía lateral.

 

Tratamiento de la cifosis

En un niño en crecimiento, el tratamiento de la cifosis de Scheuermann con un aparato ortopédico para la columna puede ser eficaz. Sin embargo, si la deformidad continúa progresando, alcanzando los 70 grados o más, y el niño ha terminado de crecer, la intervención quirúrgica es una opción. En tales casos, se utiliza instrumentación para alinear la columna y se realizan injertos óseos para mantener la corrección de la columna.
 

Varios factores pueden contribuir a la necesidad de una cirugía de revisión, entre ellos:

• Pseudoartrosis, o falta de unión del hueso, después de una fusión espinal
• Fenómeno del cigüeñal: en el que la columna posterior de la columna vertebral se fusiona y la columna anterior continúa creciendo y "girando" alrededor del área fusionada.
• Degeneración de la unión: daño a la columna vertebral (discos y vértebras) que se desarrolla por encima o por debajo del área que se ha fusionado
• Progresión de la deformidad (también conocida como "agregación") en los planos sagital y/o coronal de la columna vertebral
• Infección en el hueso o alrededor de la instrumentación
• Desequilibrio sagital fijo (también llamado espalda plana): una condición en la que se ha eliminado demasiado del balanceo natural en la columna lumbar
• Dolor asociado con la instrumentación, ya sea debido a la prominencia de la instrumentación implantada y la sensibilidad, o relacionado con una infección.
• Implantes rotos que requieren reemplazo
   

Imágenes y Diagnóstico

Las técnicas de imagen utilizadas para evaluar a los pacientes con estos síntomas incluyen:

• Radiografías de pie, así como vistas dinámicas (se le pide al paciente que se incline de lado a lado o hacia adelante y hacia atrás) y radiografías oblicuas (con la vista en un ángulo de 45 grados) que pueden ayudar a determinar la presencia de espolones óseos o infrecuentes. fracturas
• Tomografías computarizadas, que muestran más detalles, lo que ayuda a determinar la posición de la instrumentación en el hueso y el estado de la fusión.
• Mielografía por TC; una tomografía computarizada combinada con un mielograma en el que se inyecta un tinte en el canal espinal, resaltando los tejidos blandos como la médula espinal y las raíces nerviosas. Una mielografía por TC se utiliza para mostrar la presión sobre la médula espinal o las raíces nerviosas, así como la hinchazón o la inflamación.
   

Tratamiento

• Extensión de una fusión previa para abordar cambios degenerativos por encima o por debajo del sitio de fusión original.
• Fusiones adicionales mediante un abordaje quirúrgico combinado desde la parte frontal (anterior) y posterior (posterior) de la columna vertebral.
• Osteotomías, un corte a través de un segmento deformado de la columna para restaurar la alineación adecuada.
• Retiro y/o reemplazo de instrumentación.
• Desbridamiento - remoción de cicatriz y tejido desvitalizado; a menudo se usa junto con la terapia con antibióticos para tratar una infección.
   

Espondilólisis en deportistas jóvenes y niños activos

La espondilólisis se diagnostica cuando se desarrolla una fractura por estrés en la pars interarticularis (o "pars" para abreviar) de la columna lumbar. Esta parte de la columna vertebral es vulnerable a lesiones por la flexión, extensión y rotación repetitivas comunes en muchas actividades deportivas.

La lesión de la pars, a veces denominada "defecto de la pars" o "fractura de la pars", puede ocurrir en uno o ambos lados de las vértebras en cualquier sección de la columna. Sin embargo, es más común en las vértebras L4 y L5, los dos segmentos más bajos de la porción lumbar de la columna.
 

Espondilólisis en niños: Causas, síntomas y diagnóstico

Tradicionalmente, la espondilólisis se ha asociado con la gimnasia, el remo y el fútbol. Es probable que esto se deba a que el atletismo infantil y adolescente se ha vuelto más competitivo e intenso a lo largo de los años. Hoy en día, los atletas adolescentes se acercan a sus deportes con más vigor y, a menudo, practican varios deportes durante todo el año. Además de estos jóvenes deportistas, la espondilólisis también se observa con una frecuencia superior a la media en jóvenes que trabajan en granjas familiares y que levantan cargas pesadas con regularidad.

El dolor de espalda es la queja principal, pero los síntomas de la espondilólisis pueden incluir dolor en las piernas (que generalmente se debe a la rigidez de los isquiotibiales) y espasmos musculares. Los pacientes o sus padres a veces confunden este dolor con la ciática, que tiene síntomas similares. La postura y la forma de andar del paciente también pueden verse afectadas.

La evaluación de un médico comienza con un examen físico y radiografías.
 

Tratamientos no quirúrgicos y recuperación.

La mayoría de los atletas jóvenes con espondilólisis pueden tratarse con un manejo conservador. Esto comienza primero con un período de descanso, cesando todos los deportes vigorosos y el levantamiento de pesas pesado. En pacientes más jóvenes con síntomas agudos de espondilólisis, a menudo se recomienda un aparato ortopédico para la espalda. En segundo lugar, una vez que el dolor cede, los médicos generalmente hacen que el paciente comience un programa de fisioterapia enfocado en aumentar la flexibilidad en las piernas y fortalecer suavemente los grupos de músculos centrales del tronco. En tercer lugar, el paciente a menudo se prepara para volver a la actividad deportiva con un acondicionamiento más agresivo, como correr. En la cuarta o última fase del tratamiento, se permite al paciente volver a practicar deportes.

Sin embargo, se pide a los padres que modifiquen las actividades del niño durante su primera temporada de regreso a los deportes. El tratamiento y la recuperación pueden ser tan breves como tres meses o durar hasta un año, señala. El objetivo a largo plazo es un regreso completo a los deportes sin restricciones.

Aunque el pronóstico es bueno, el diagnóstico puede sorprender a los pacientes jóvenes.
 

Cirugía ortopédica para un niño con espondilólisis

Una pequeña minoría de pacientes con una fractura de pars (esponsilólisis) puede continuar experimentando dolor después de seis meses de uso de corsés y reposo. En estos casos, se puede recomendar la cirugía.

El tratamiento quirúrgico consiste en una artrodesis (en la que la vértebra afectada se fusiona con la vértebra adyacente, lo que restringe el movimiento) o la reparación directa de la fractura de pars. Este segundo enfoque conserva más movimiento en la columna vertebral. Sin embargo, la fusión tiene tasas de curación más altas y menos incidentes en los que se requiere una reoperación (cirugía adicional). 
 

Espondilolistesis en niños y adolescentes

La principal preocupación de no tratar la espondilolisis es que, en algunos casos, la afección progresa a espondilolistesis. Aquí es donde la vértebra con la fractura pars se desliza hacia adelante en relación con la vértebra debajo de ella. En su forma leve, esta condición también puede tratarse de forma conservadora. Si el deslizamiento excede el 50% del ancho de la vértebra, el paciente puede experimentar un dolor significativo y correr el riesgo de sufrir una lesión nerviosa.

En general, se recomienda la estabilización quirúrgica. Esto implica la fusión y el uso de instrumentación quirúrgica para facilitar la curación.

Pie cavo

El pie cavo es una condición en la que el niño tiene un arco excesivamente alto. En muchos casos, el talón del pie está girado hacia adentro (esto se conoce como deformidad del pie cavovarus). La afección afecta con frecuencia a ambos pies y suele ser progresiva. Los pacientes experimentan dolor y desarrollan callos porque no está correctamente alineado, lo que provoca un soporte de peso desigual. Pueden ocurrir esguinces de tobillo o incluso fracturas por estrés.
Un pie cavovarus que se desarrolla con el tiempo (a diferencia del que puede aparecer con el pie zambo; ver más abajo) puede indicar la presencia de un problema neurológico, la presencia de un quiste o posiblemente un tumor en la médula espinal.

Sin embargo, es más común que sea el resultado de la enfermedad de Charcot-Marie Tooth, un trastorno hereditario en el que la velocidad de conducción de los nervios disminuye con el tiempo y causa debilidad de los músculos distales de las manos y los pies. Si bien la enfermedad de Charcot-Marie Tooth no pone en peligro la vida, los problemas en los pies que la acompañan pueden ser incapacitantes. De hecho, debido a que otros síntomas pueden ser leves o inexistentes, el pie cavovarus puede ser la clave para el diagnóstico.

En los casos de deformidad en cavo leve, el ortopedista puede recomendar el uso de una ortesis (un inserto en el zapato que puede ayudar a distribuir uniformemente la forma en que el pie soporta el peso) y monitorear la progresión del problema. Sin embargo, debido a la necesidad de realinear el pie, la deformidad del cavo a menudo requiere tratamiento quirúrgico, que consiste en una combinación de osteotomías, en las que se cortan y reposicionan los huesos, se liberan los ligamentos y se transfieren los tendones para ayudar a reequilibrar y complementar los músculos debilitados en el pie. pie y pierna.
El potencial de crecimiento también debe tenerse en cuenta.

Coalición tarsal

Los niños con coalición tarsiana desarrollan una conexión anormal entre los huesos de la sección media y la parte posterior del pie. Por lo general, se diagnostica al final de la infancia o al comienzo de la adolescencia, cuando la coalición comienza a limitar el movimiento del pie, lo que provoca dolor y, a veces, rigidez. Los síntomas pueden ser particularmente notorios al caminar sobre una superficie irregular, como arena o grava, una acción que requiere un ajuste constante del pie. Los esguinces de tobillo frecuentes también pueden indicar la presencia de una coalición.

La mayoría de las coaliciones tarsianas se pueden clasificar en uno de dos tipos: una coalición calcaneoescafoidea, en la que el tejido se desarrolla entre el calcáneo (hueso del talón) y el escafoides (uno de los huesos del pie), o una coalición talocalcánea o subastragalina, en la que la coalición se desarrolla entre el calcáneo y el astrágalo (el hueso del tobillo). La coalición puede estar compuesta exclusivamente de hueso, una combinación de hueso y cartílago o incluso tejido fibroso. Las coaliciones tarsianas ocurren en ambos pies en aproximadamente la mitad de los casos.

El tratamiento inicial de las coaliciones tarsianas no es quirúrgico; se requiere que el paciente descanse o inmovilice el pie. Aunque el alivio del dolor se puede lograr de esta manera, en muchos casos el resultado es solo temporal. El tratamiento no quirúrgico puede ser apropiado para pacientes con coaliciones tarsianas que no presentan síntomas y cuya afección solo se hace evidente en una radiografía tomada incidentalmente para otra afección, como un esguince agudo de tobillo.

Para los niños con dolor constante que no responden al tratamiento no quirúrgico, un ortopedista pediátrico puede realizar una resección o extracción del tejido de la coalición. En la mayoría de los casos, para evitar que la coalición vuelva a crecer, se coloca otro tipo de tejido, generalmente grasa, entre los huesos para evitar que la coalición vuelva a crecer.
 

Pie equinovaro

El pie zambo es una afección en la que el pie, o a veces ambos pies, están girados hacia adentro y apuntan hacia abajo. Inmediatamente aparente al nacer, se sabe que el pie zambo se desarrolla durante la vida intrauterina, entre las 9 y 14 semanas de gestación. De hecho, en muchos casos, la deformidad se detecta en una ecografía de rutina.

Ocurriendo en aproximadamente uno de cada 1000 nacimientos, el pie zambo se observa estadísticamente con más frecuencia en niños que en niñas. Y aunque los antecedentes familiares pueden desempeñar un papel, muchos bebés con pie zambo no tienen parientes conocidos con la afección.
En la mayoría de los casos, el pie zambo se puede tratar con éxito sin cirugía, utilizando la técnica de Ponseti, que emplea una manipulación suave y un enyesado de los pies a intervalos semanales. El tratamiento comienza poco después del nacimiento, cuando el pie del recién nacido, incluidos los tendones, los ligamentos, las cápsulas articulares y los huesos, responde mejor. Después de esta primera fase del tratamiento, se usa un aparato ortopédico durante un período prolongado para mantener la alineación adecuada. Cuando se aplica correctamente, la técnica de Ponseti da excelentes resultados.

En algunos casos, el pie zambo requiere cirugía, el enfoque que se utilizó históricamente, antes de la aceptación generalizada de la técnica de Ponseti. Si bien este enfoque puede producir una buena corrección de la deformidad, el procedimiento puede resultar en un pie rígido y artrítico más adelante en la vida. Cuando esto ocurre, pueden ser necesarias cirugías adicionales para aliviar el dolor artrítico.
 

Accesorio Navicular

El navicular accesorio describe la presencia de un centro de crecimiento óseo adicional en el interior del navicular y dentro del tendón tibial posterior que se une al navicular. El síntoma principal de esta prominencia ósea adicional es dolor y sensibilidad.

Se cree que este defecto congénito (presente al nacer) ocurre durante el desarrollo cuando el hueso se está calcificando. Debido a que esta porción accesoria del hueso y el escafoides nunca crecen juntos, se cree que, con el tiempo, el movimiento excesivo entre los dos huesos produce dolor.

El enfoque de tratamiento inicial para el navicular accesorio es no quirúrgico. Se puede recomendar una ortesis o el paciente puede someterse a un breve período de enyesado para descansar el pie. Sin embargo, para el dolor crónico, el cirujano ortopédico extrae el hueso sobrante, una cirugía relativamente simple con un breve período de rehabilitación y una muy buena tasa de éxito.
 

Juanete juvenil

Al igual que con los juanetes en adultos, en el juanete juvenil, la articulación en la base del dedo gordo del pie (la articulación metatarsofalángica) se desalinea de tal manera que el dedo gordo se inclina hacia adentro con respecto al segundo dedo.

Sin embargo, a diferencia del juanete del adulto, que por lo general resulta de un calzado que no le queda bien o tiene un componente hereditario, el juanete juvenil se presenta con mayor frecuencia en niños con ligamentos laxos o articulaciones flojas. El problema es más común en las niñas que en los niños.

El tratamiento quirúrgico para el juanete juvenil generalmente se restringe hasta el final, o cerca del final, del crecimiento, tanto por la preocupación por el daño a la placa de crecimiento como porque la condición tiende a reaparecer. El tratamiento no quirúrgico incluye el uso de zapatos anchos o zapatillas de deporte y la evitación de zapatos de vestir estrechos y tacones altos. Por lo general, esto alivia los síntomas lo suficiente como para evitar o diferir la necesidad de cirugía.

En pacientes más jóvenes que no responden al tratamiento no quirúrgico y que tienen un dolor que interfiere con sus actividades diarias, se puede realizar una cirugía para realinear el hueso y enderezar el dedo del pie. Se utilizan varios enfoques diferentes, según el tipo de juanete, la extensión de la deformidad, la edad del niño y cuánto crecimiento queda.